Mittevähise päritoluga kroonilise valusündroomi farmakoteraapia

N.V. Sturov
Moskva PFUR üld- ja kliinilise farmakoloogia osakond

Krooniline valusündroom (CHS) on paljude haiguste kliinilise pildi komponent, mis eeldab selle suurt levimust: ainuüksi USA-s põeb CHD umbes 86 miljonit inimest ning CHD-ravi ja puuetega seotud sotsiaalmajanduslikud kahjud on hinnanguliselt 90 miljardit. dollarit [1, 2]. CHD patofüsioloogiliste mehhanismide tundmine ning teatud epilepsiavastaste ravimite ja antidepressantide (AD) laiem kasutamine sellises seisundis võimaldab pakkuda patsientidele paremat arstiabi [2]..

Valusündroomide tüübid

Mittevähilise päritoluga valusündroomide diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel on oluline meeles pidada ägeda ja kroonilise valu põhimõttelisi erinevusi.Akuutne valu on evolutsiooniliselt kaitsemehhanism ekso- või endogeensete kahjustuste vastu ja seda edastab notsitseptiivne süsteem. Krooniline valu kujutab sageli ebapiisavalt suurt, pikaajalist ja püsivat reageerimist teatud kahjustavatele teguritele ning seda saab edastada nii notsitseptiivselt kui ka eksisteerida impulsside patoloogilise interneuronaalse tsirkulatsiooni põhjal, peamiselt kesktasandil (neuropaatiline valu). Nendele kontseptsioonidele tuginedes kasutatakse notsitseptiivse valu ravimisel tavaliselt valuvaigisteid või mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-sid). Neuropaatilise valu raviks kasutatakse ravimeid, mis mõjutavad neurotransmitterite süsteemi (BP ja PEP) [3].

Neuropaatilise valusündroomiga patsiendid kurdavad põlemis-, õmblemis-, tulistamis- või valutavaid valusid, millega kaasnevad värinad, paresteesiad ja tuimus. Allodüünia on iseloomulik - normaalsetest valututest stiimulitest põhjustatud valutunne. Valu süveneb tavaliselt öösel või treeninguga.

Mittevähilist päritolu CHD tuvastamisel tuleb kindlaks teha, millist tüüpi see (perifeerne neuropaatiline valu, keskne neuropaatiline valu või valu, mis pole seotud neuropaatiaga) patsiendil esineb, mis mõjutab terapeutilist taktikat (tabel 1)..

Tabel 1. Mittevähilise päritoluga kroonilise valusündroomi põhjused [4]

Perifeerne neuropaatiline valuKeskne neuropaatiline valuNeuropaatia või mitteneuropaatilise valuga mitteseotud valu (neuropaatilise valu elemendid võivad kattuda kaasneva sümptomatoloogiaga)
  1. Kompleksne lokaalne valusündroom
  2. HIV neuropaatia
  3. Idiopaatiline perifeerne neuropaatia
  4. Nakkus
  5. Ainevahetushäired
  6. Alkohol, toksiinid
  7. Diabeetiline neuropaatia
  8. Toitainete puudus
  9. Närvi kokkusurumine
  10. Phantom jäsemevalu
  11. Postherpeetiline neuralgia
  12. Kolmiknärvi neuralgia
  1. Sclerosis multiplex
  2. Müelopaatia
  3. Parkinsoni tõbi
  4. Insuldijärgne valu
  1. Artriit
  2. Osteoartriit
  3. Krooniline alaseljavalu
  4. Krooniline kaelavalu
  5. Fibromüolgia
  6. Posttraumaatiline valu

TCA ja PEP toimemehhanism

Valuimpulsside edastamine seljaaju ja aju kaudu toimub ergastavate ja pärssivate neurotransmitterite osalusel ning seda piirab ka naatrium- ja kaltsiumikanalite aktiivsus. Norepinefriin, serotoniin ja suuremal määral gamma-aminovõihape (GABA) on valu edasikandumise füsioloogilised inhibiitorid. Antidepressandid ja epilepsiavastased ravimid leevendavad valu, toimides nendele neurotransmitteritele ja ioonikanalitele (tabel 2).

Tabel 2. Vererõhu ja PEP toimemehhanismid CHD-s [5]

ToimemehhanismNarkootikumid
Norepinefriini neuronaalse tagasihaarde pärssimineTCA-d (sekundaarsed amiinid): desipramiin, Nortriptüliin
Norepinefriini ja serotoniini neuronaalse tagasihaarde pärssimineTCA-d (tertsiaarsed amiinid): amitriptüliin, imipramiin
"Uued" antidepressandid: venlafaksiin, duloksetiin
Tsüklobensapriin
Naatriumikanali blokaadPEP: karbamasepiin (Finlepsin), gabapentiin, lamotrigiin
Kaltsiumikanali blokaadPEP: gabapentiin, pregabaliin
GABAergilise ülekande parandaminePEP: karbamasepiin (Finlepsin) spasmolüütikumid: baklofeen
Märkus: TCA-d on tritsüklilised antidepressandid.

TCA-d mõjutavad valu ülekandmist seljaaju tasemel, pärssides norepinefriini ja serotoniini tagasihaarde, mis akumuleerivad ja pärsivad valuimpulsside ülekandmist. Agonism H jaoks1-histamiini retseptorid ja sellega kaasnev sedatsioon korreleerub TCA analgeetilise toimega. Amitriptüliin on efektiivne ka ägeda valu korral [6].

TCA võib hõlpsasti jagada sekundaarseteks ja tertsiaarseteks amiini derivaatideks. Sekundaarsed amiinid (nortriptüliin, desipramiin) blokeerivad üsna selektiivselt norepinefriini imendumise neuronites. Tertsiaarsed amiinid (amitriptüliin, imipramiin) pärsivad praktiliselt võrdselt norepinefriini ja serotoniini krampe ning neil on ka tugev antikolinergiline toime [2].

"Uued antidepressandid" venlafaksiin ja duloksetiin pärsivad norepinefriini ja serotoniini neuronaalset tagasihaarde, mõjutamata teisi neuroretseptoreid, sealhulgas neid, millel puudub antikolinergiline toime. Bupropiooni toimemehhanism on seotud dopamiini tagasihaarde blokeerimisega (ravimi muud toimemehhanismid pole täielikult teada) [2].

AED inhibeerivad erutust neuronites ja võimendavad inhibeerimisprotsesse. Need ravimid toimivad pingest sõltuvatele (naatriumist ja kaltsiumist) ja ligandist sõltuvatele ioonikanalitele, glutamaadi ja N-metüül-D-aspartaadi spetsiifilistele retseptoritele ning eritavad ka glütsiini ja GABA retseptoreid (tabel 3) [7]. Osa teavet ravimite kohta, mida saab kasutada südamehaiguste korral, on toodud tabelis 3.

Tabel 3. CHD-s kasutatavad antidepressandid ja AED-d [7]

RavimAnnusKõrvaltoimed, vastunäidustused, kommentaarid
Antidepressandid
TCANPD: suukuivus, kõhukinnisus, uriinipeetus, sedatsioon, kehakaalu tõus
Amitriptüliin, imipramiin10-25 mg; koguneda 10–25 mg nädalas annuseni 75–150 mg ööselKuulutatud antikolinergiline toime, ei saa vanemas eas kasutada
Desipramiin, Nortriptüliin25 mg hommikul või öösel; suurendamine 25 mg / nädalas 150 mg / päevasVähem väljendunud antikolinergiline toime
SIONZS
Fluoksetiin, paroksetiin10–20 mg / päevas, fibromüalgia korral kuni 80 mg / päevasNPD: iiveldus, sedatsioon, libiido langus, peavalu, kehakaalu tõus; mõju CHD-s on nõrk
"Uued" antidepressandid
Bupropioon100 mg / päevas, koguses 100 mg / nädalas kuni 200 mg 2 r / päevasCPD: ärevus, unetus või sedatsioon, kehakaalu langus, krambid (üle 450 mg / päevas)
Venlafaksiin37,5 mg / päevas, suurendage 37,5 mg / nädalas 300 mg-ni päevasNPD: peavalu, iiveldus, suurenenud higistamine, sedatsioon, arteriaalne hüpertensioon, krambid; serotoninergilised toimed annuses alla 150 mg / päevas; serotoniini ja noradrenergilised toimed annuses üle 150 mg / päevas
Duloksetiin20-60 mg / päevas 1-2 annusena depressiooni korral, 60 mg / päevas fibromüalgia korralNPD: iiveldus, suukuivus, kõhukinnisus, pearinglus, unetus
PEP
1. põlvkond
Karbamasepiin 1 (Finlepsin)200 mg / päevas, suurendage 200 mg / nädalas 400 mg-ni 3 r / päevas (1200 mg / päevas)NPD: pearinglus, diploopia, iiveldus, aplastiline aneemia
Fenütoiin100 mg öösel, annus suurenes igal nädalal 500 mg-ni ööselNPD: iiveldus, pearinglus, ataksia, hägune kõne, ärevus, vereloomehäired, hepatotoksilisus
2. põlvkond
Gabapentiin 1100-300 mg öösel, suurendage 100 mg iga 3 päeva järel kuni 1800-3600 mg päevas 3 annuse jaoksNPD: unisus, väsimus, pearinglus, iiveldus, sedatsioon, kehakaalu tõus
Pregabaliin 1150 mg enne magamaminekut diabeetilise neuropaatia korral; 300 mg 2 korda päevas postherpeetilise neuralgia korralNPD: unisus, väsimus, sedatsioon, pearinglus, iiveldus, kehakaalu tõus
Lamotrigiin50 mg päevas, suurendage 50 mg võrra iga 2 nädala järel 400 mg-ni päevasNPD: unisus, kõhukinnisus, iiveldus, harva eluohtlikud nahareaktsioonid
Märge. 1 - Ameerika Ühendriikides heaks kiidetud ravimid neuropaatilise valu raviks.

Vererõhu ja PEP kliiniline efektiivsus CHD-s

Neuropaatiline valu

TCA-de efektiivsus neuropaatilise valu ravis on kliinilistes uuringutes kinnitatud. Teised BP-d näitavad selles patoloogias muutuvat toimet. Seega on mitteselektiivne vererõhk või noradrenergilise aktiivsusega vererõhk neuropaatilise valu korral kõige tõhusam. Amitriptüliinil ja nortriptüliinil on neuropaatiliste ja mitteneuropaatiliste valusündroomide ravis kogu vererõhu kohta suurim tõendusmaterjal. [8] TCA-de toime korreleerub nende antidepressandi toimega [9]. Serotonergilise toimega ravimid (näiteks fluoksetiin) on tavaliselt ebaefektiivsed CHD ravis.

Traditsiooniliselt kasutatakse AED-d neuropaatilise valuga patsientide ravis ja esimese põlvkonna ravimit karbamasepiini kasutatakse sagedamini kui teisi, eriti kolmiknärvi [10] ja postherpeetilise neuralgia [11], samuti diabeetilise neuropaatiaga seotud valusündroomi korral [12]. Kolmiknärvi neuralgia valu leevendamise sagedus karbamasepiini võtmise taustal varieerub erinevate autorite andmetel 58–90% piires ja diabeetilise neuropaatia korral ulatub 63% -ni, mis koos majandusliku taskukohasusega määrab ka ravimi laialdase kasutamise nendes haigustes [13,14]..

II põlvkonna AED-del on ka mõjuv alus neuropaatilise valu korral. Kliinilistes uuringutes osutus gabapentiin efektiivsemaks kui platseebo patsientidel, kellel oli diabeetiline neuropaatia [15] ja postherpeetiline neuralgia [16]. Pregabaliinil on sarnased omadused [17, 18].

Lamotrigiin on osutunud efektiivseks kolmiknärvi neuralgia [19], HIV-nakkusega seotud neuralgia [20] ja insuldijärgse valusündroomi korral [21]. Ravim on ebaefektiivne mittespetsiifilise refraktaarse neuropaatilise valuga patsientidel [22]. Lamotrigiini pikaajaline kasutamine on suuresti piiratud eluohtlike nahareaktsioonide tekke riskiga.

Vererõhk ja PEP on CHD efektiivsuse osas üldiselt võrreldavad; ainus omadus on nende rühmade ravimite kasutamisel ja talutavusel [23]. Erinevate metaanalüüside andmed, mis võrdlesid BP-d ja PEP-d, ulatuvad olulistest erinevustest kuni selliste erinevuste ilmnemiseni neuropaatilise valu ravis [24, 25]. Näiteks ühes topeltpimedas randomiseeritud uuringus ei leitud erinevusi efektiivsuses ega talutavuses gabapentiini ja amitriptüliini vahel [26].

Mitteneuropaatiline valu

Enamikul juhtudel on TCA-d efektiivsed mitmesuguste mitteneuropaatiliste valusündroomide korral (kuigi nende toime raskus võib aja jooksul väheneda) [27], ülejäänud BP ja PEP aktiivsus nendes tingimustes ei näita.

AD on keskmise efektiivsusega valu ja ärevuse raskuse vähendamisel, une ja fibromüalgiaga patsientide üldise seisundi parandamisel. Erinevate fibromüalgia raviskeemide võrdlev analüüs on kliinilise tulemuse hindamise kriteeriumide ebajärjekindluse tõttu keeruline. Paljud uuringud näitavad enamiku vererõhu, rahustajate, tsüklobensapriini ja MSPVA-de mõju võrreldavust, kuid tähelepanuväärne on amitriptüliini kõrge aktiivsus [28].

Fluoksetiinil on märkimisväärne mõju fibromüalgiaga seotud valusündroomile annuses 80 mg / päevas ja annusel 20 mg / päevas selline mõju puudub [29]. Tsüklobensapriinil (lihasrelaksant, mis on struktuurilt tritsükliline ühend) on fibromüalgia korral nõrk toime [30].

PEP-de hulgas peetakse fibromüalgia efektiivseteks aineteks duloksetiini [31] ja pregabaliini [32]..

BP-l on oluline (kuid nõrk) toime kroonilise alaseljavalu korral [33]. Kõige vähem avaldab serotonergilise toimega vererõhk vererõhku.

Vererõhu ja PEP efektiivsuse küsimus teistes mitteneuropaatilistes haigusseisundites (sealhulgas osteoartriit, reumatoidartriit) vajab täiendavat uurimist. On andmeid väikeste metoodiliste kuludega uuringute kohta, mille kohaselt nende ravimite kasutamisel 26–68% patsientidest väheneb valusündroomi raskusaste poole võrra [34].

Valu leevendavad antidepressandid

Olulist rolli tänapäevases valuravis mängivad tritsüklilised ja muud antidepressandid, mille omadus on parandada serotoniinergilist ülekannet, mille puudus on oluline tegur nii depressiooni kui ka kroonilise valu patogeneesis..

Kasutatakse ka MAO inhibiitoreid, liitiumkarbonaati, antipsühhootikume ja psühhostimulante..

Tabelis on toodud diagnostilised näidustused psühhotroopsete ravimite väljakirjutamiseks ägeda ja kroonilise valu korral.

Ägedate ja krooniliste psühhotroopsete ravimite väljakirjutamise diagnostilised näidustused

Valuvaigistite valimisel võivad olulised olla nii valu kvalitatiivsed omadused kui ka selle päritolu..

Niisiis, luude valu korral, näiteks pahaloomuliste kasvajate korral, on NSAID-id ja L-DOPA efektiivsed; deferentatsioonivalude korral - tritsüklilised antidepressandid; valu laskmiseks - krambivastased ained (ennekõike karbamasepiin), närvide valuliseks kokkusurumiseks - steroidid. Neid ravimeid saab kasutada esmaste või täiendavatena.

Viimastel aastatel on antihüpertensiivseid ravimeid, klonidiini ja guanfatsiini, edukalt kasutatud vegetatiivse stabiliseeriva ja mingil määral ka valuvaigistava ravimina.

Peamine on vähendada sümpaatilist toimet, toimides tsentraalsetele a2-adrenergilistele retseptoritele ja vähendades norepinefriini vabanemist närvilõpmetest. Neid ravimeid peetakse valitud vahendiks, eriti alajäsemete oklusiivsete kahjustuste korral, eriti kui neile antakse epiduraale.

Me ei tohi unustada spasmolüütilisi ravimeid, antikolinergilisi ravimeid (belladonna, atropiin, tsüklodool jne), müokardi verevarustust parandavaid ravimeid (nitraadid, kaltsiumikanali blokaatorid), silelihaskiude lõõgastavaid ravimeid (samad antikolinergilised ravimid, kuid spaa, dihüdrogeenitud alkaloidid) tungaltera - vazobral, redergin jne).

Valusündroomide ravi antidepressandi venlafaksiiniga

A.B. Danilov, O. K. Raimkulova

Valusündroomide raviks on kasutatud antidepressante, mille hulka kuuluvad peamiselt tritsükliline antidepressant amitriptüliin. Kahjuks on selle kasutamine valusündroomide jaoks kõrvaltoimete tõttu piiratud. Sellega seoses köitis spetsialistide tähelepanu uute põlvkondade ravimid, eriti venlafaksiin, mille ohutusprofiil on soodsam. See ülevaade võtab kokku kliinilised ja patofüsioloogilised andmed selle ravimi kasutamise kohta mitmesuguste valusündroomide korral..

Antidepressantide kasutamine kroonilise valu korral

Suur depressioon ja generaliseerunud ärevushäire on sageli seotud krooniliste valusündroomidega. Selliste sündroomide näideteks on seljavalu, peavalu, seedetrakti valu ja liigesevalu. Lisaks on väga raske ravida ka mitmeid valusündroome, mis pole seotud depressiooni ja ärevushäiretega (diabeetiline ja postherpeetiline neuralgia, vähivalu, fibromüalgia)..

Kliiniku arstid on pikka aega märkinud seost depressiooni ja üldise ärevushäire vahel valulike ja mittevalulike füüsiliste sümptomitega. Rahvusvaheline uuring näitas, et esmasel läbivaatusel esines 69% -l depressiooniga patsientidest ainult füüsilisi kaebusi ja neil polnud ühtegi. psühhopatoloogiline sümptom [37]. Veel üks uuring näitas, et füüsiliste sümptomite arvu suurenemine suurendab depressiooni või ärevushäirega patsiendi tõenäosust [14, 15, 17].

Lisaks peamisele depressiivsele ja generaliseerunud ärevushäirele on valu üks peamisi kaebusi fibromüalgia, ärritunud soole sündroomi, kroonilise vaagnavalu, migreeni, vulvodüünia, interstitsiaalse tsüstiidi, temporomandibulaarse liigese sümptomi korral. Mõned teadlased viitavad sellele, et afektiivse spektri häiretel, nagu näiteks depressioon, generaliseerunud ärevushäire, sotsiaalsed foobiad, fibromüalgia, ärritunud soole sündroom ja migreenid, võib olla ühine geneetiline eelsoodumus..

Kroonilise valu ja depressiooni täpne põhjuslik seos on teadmata, kuid on esitatud järgmised hüpoteesid: depressioon eelneb kroonilise valu tekkele; depressioon on kroonilise valu tagajärg; depressiooniepisoodid, mis ilmnevad enne kroonilise valu ilmnemist, soodustavad depressiooniepisoodide tekkimist pärast kroonilise valu ilmnemist; psühholoogilised tegurid, näiteks halva toimega toimetuleku strateegiad, aitavad kaasa depressiooni ja kroonilise valu vahelise koostoime kujunemisele; depressioonil ja valul on sarnased tunnused, kuid need on erinevad häired [6].

Arvukad uuringud on näidanud, et depressiooni raviks kasutatavad kahetoimelised antidepressandid (selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid - SSRI ja norepinefriin) võivad kroonilise valu ravimisel olla tõhusad [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Kahetoimelised ravimid nagu tritsüklilised antidepressandid (amitriptüliin, klomipramiin) ja venlafaksiin või serotoninergilise ja noradrenergilise toimega antidepressantide kombinatsioon on osutunud efektiivsemaks kui antidepressandid, mis toimivad valdavalt ühele neurotransmitterite süsteemile [35, 39].

Seega põhjustavad fluoksetiin (serotoniini eelistatava suurenemise tõttu) ja desipramiin (norepinefriini domineeriva suurenemise tõttu) kiiremat ja paremat terapeutilist toimet kui desipramiiniga monoteraapia [31]. Teises uuringus [46] näidati, et klomipramiin (kahetoimeline antidepressant) kutsub esile depressiooni remissiooni 57–60% juhtudest, võrreldes patsientide rühmaga, kes võtsid monoaminergilisi antidepressante - tsitalopraami või paroksetiini (remissioon ainult 22–28% patsientidest). 25 topeltpimeda uuringu metaanalüüs näitas kahetoimeliste antidepressantide (klomipramiin ja amitriptüliin) suuremat efektiivsust võrreldes tritsükliliste monoaminergiliste antidepressantidega (imipramiin, desipramiin) ja selektiivsete serotoniini inhibiitoritega (fluoksetiin, fluvoksamiin, paroprametiin) [3]..

Kaheksa kliinilise uuringu analüüs, milles uuriti venlafaksiini efektiivsust võrreldes selektiivsete serotoniini inhibiitoritega (paroksetiin, fluoksetiin, fluvoksamiin), leidis, et pärast ravimite võtmist oli remissiooni määr venlafaksiini saanud patsientide rühmas märkimisväärselt kõrgem (45%) kui patsientidel, kes said selektiivset serotoniini serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (35%) või platseebo (25%) [44].

Kahekordne toime serotoniinile ja norepinefriinile annab kroonilise valu ravis selgema toime [25, 37, 47]. Nii serotoniin kui ka norepinefriin osalevad valu kontrolli all laskuvate valuteede kaudu [47]. See selgitab, miks enamik teadlasi leiab kahetoimeliste antidepressantide eelise kroonilise valu ravimisel. Antidepressantide analgeetilist toimet põhjustav täpne toimemehhanism jääb teadmata. Kahe toimemehhanismiga antidepressantidel on aga pikemaajaline valuvaigistav toime kui antidepressantidel, mis toimivad ainult ühel aminergilisest süsteemist..

Venlafaksiiniravi

Tritsükliliste antidepressantide kasutamine valusündroomide jaoks on piiratud arvukate kõrvaltoimete, näiteks sedatsiooni, kognitiivsete häirete, ortostaatilise hüpotensiooni, südame rütmihäirete, suukuivuse, kõhukinnisuse tõttu, mis on seotud tritsükliliste antidepressantide afiinsusega muskariini, kolinergiliste, histamiini ja a1-adrenergiliste retseptorite suhtes..

Ravim venlafaksiin, nagu ka tritsüklilised antidepressandid, pärsib serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde, kuid sellel on soodsam ohutusprofiil, kuna sellel puudub afiinsus muskariinsete, kolinergiliste, histamiini ja a1-adrenergiliste retseptorite suhtes. Venlafaksiin on osutunud efektiivseks ja ohutuks mitmetes loommudelites [18, 24, 36, 45], tervetel vabatahtlikel ja mitmesuguste valusündroomidega patsientidel..

E. Lang jt uurimuses. [19] venlafaksiini kasutamine tõi kaasa istmikunärvi kirurgilisest kokkusurumisest põhjustatud hüperalgeesia ilmingute vähenemise. Efekt leiti nii profülaktilise venlafaksiiniga (enne operatsiooni) kui ka venlafaksiiniga pärast operatsiooni, s.o. pärast neuropaatilise kahjustuse tekkimist [19]. Ühes teises uuringus [23] ei avaldanud venlafaksiini ühekordne annus tervetele rottidele mõju, samas kui istmikunärvi kroonilise kokkusurumisega mudelitel täheldati valuläve suurenemist. Venlafaksiini mitme annusega uuringud on osutunud efektiivseks tervete rottide ja kroonilise istmikunärviga rottide rühmas. Neid toimeid surusid alla a-metüül-p-türosiin (norepinefriini sünteesi inhibiitor) ja paraklorofenüülalaniin (serotoniini sünteesi inhibiitor), kuid mitte naloksoon (opioidi antagonist), mis näitab venlafaksiini spetsiifilist toimemehhanismi, mis ei ole seotud opioidide neurotransmitterite süsteemidega.

Vinkristiini põhjustatud neuropaatiaga rottidega läbiviidud uuringus hinnati integreerivat supraspinaalset valu reageerimist, hääle suurenemist vastuseks käpa rõhule ja seljaaju C-kiudude notsitseptiivset esile kutsunud refleksi [24]. Tulemused näitasid, et venlafaksiin kutsub esile manustamisläve suurenemise annusest sõltuva käpa rõhutesti korral ja C-kiu põhjustatud refleksi mõõduka, kuid annusest sõltuva allasurumise. Seetõttu võivad venlafaksiini antihüperalgeetilise toimega olla seotud nii supraspinaalsed kui ka seljaaju mehhanismid. Ühepoolse mononeuropaatiaga rotimudelites [45] on tõestatud, et venlafaksiin koos tramadooliga suurendab valuläve võrreldes ainult venlafaksiini, üksi tramadooli või platseeboga. Need faktid võivad näidata, et venlafaksiin võib tugevdada opioidide antinotsitseptiivset toimet..

Veel ühes venlafaksiini mõju uurimise mudelis [36] demonstreeriti hiirtel annusest sõltuvat antinotsitseptiivset toimet pärast ravimi intraperitoneaalset manustamist. Kaudne retseptori analüüs näitas, et venlafaksiin toimis k-opioidi ja o-opioidi retseptori alatüüpide, aga ka a2-adrenergiliste retseptorite suhtes. See uuring osutab opioidsüsteemide võimalikule seotusele venlafaksiiniga..

Venlafaksiini valuvaigistavat toimet inimestele uuriti randomiseeritud, topeltpimedas, ristandiga tehtud uuringus 16 tervest vabatahtlikust koosnevas rühmas [10]. Venlafaksiini saanud isikutel ilmnes pärast ühekordse elektrilise stimulatsiooni märkimisväärset valuläve tõusu. Külmatesti ja valusurvetesti käigus ei saavutatud olulisi muutusi valulävedes..

Samuti on läbi viidud arvukalt uuringuid venlafaksiini efektiivsuse kohta krooniliste valusündroomidega patsientidel. Lisaks viidi läbi 1-aastane avatud uuring, mille eesmärk oli uurida venlafaksiini efektiivsust ja ohutust 197 patsiendil, kellel diagnoositi peamine depressioonihäire koos valusündroomiga või ilma [6]. Ravi tritsükliliste antidepressantidega, samuti nende patsientide SSRI-dega, ei olnud edukas. Depressiooni raskust hinnati Hamiltoni skaala abil ja valu intensiivsust hinnati visuaalse analoogskaalaga (VAS). Patsiendid võtsid ravimit pikendatud kujul - venlafaksiin-HR. Venlafaksiini-XR annust tiitriti iga 3 päeva tagant, keskmine annus oli 225 mg üks kord päevas. Täiendavate antidepressantide ja opioid-opioidanalgeetikumide kasutamine ei olnud lubatud, kuid lühiajaliseks valu leevendamiseks olid lubatud tsüklooksügenaas-2 inhibiitorid. Depressiooni + valu rühmas täheldati järgmisi valu tüüpe: seljavalu, operatsioonijärgne puusavalu, osteoartriit, fibromüalgia, kompleksne piirkondlik valusündroom, piirkondlik müofascial valu, karpaalkanali sündroom, migreen ja polüneuropaatiaga seotud valu. Pärast venlafaksiini kasutamist vähenes Hamiltoni depressiooniskaala punktide arv märkimisväärselt nii depressiooniga patsientidel kui ka "depressioon + valu" patsientide rühmas. Lisaks näitasid "depressioon + valu" rühmas olevad patsiendid VAS-i järgi valu taseme olulist langust. 11 patsienti jäeti uuringust välja selliste kõrvaltoimete tõttu nagu iiveldus, ärevus, agitatsioon, seksuaalfunktsiooni häired.

5 depressioonita üldise ärevushäirega patsientidel viidi läbi 5 topeltpimeda, platseebokontrollitud, randomiseeritud uuringu retrospektiivne analüüs, et hinnata venlafaksiini mõju erinevatele sümptomitele, sealhulgas valule. [26] Pikatoimelise venlafaksiini kasutamine vähendas üldise ärevushäirega patsientide valu oluliselt pärast 8-nädalast ja 6-kuulist ravi võrreldes platseeboga.

Neuropaatiline valu on seotud närvisüsteemi enda kahjustustega keskmisel (insuldijärgne, fantoomvalu, kolmiknärvi neuralgia) ja perifeersel tasemel (diabeetiline polüneuropaatia, postherpeetiline neuralgia). Erinevalt notsitseptiivsest valust on neuropaatilist valu raske ravida valuvaigistite (sealhulgas opioidide) ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (MSPVA-d). Enamiku neuropaatiliste valusündroomide esmavaliku ravimid on tritsüklilised antidepressandid (välja arvatud kolmiknärvi neuralgia, kus esmajärjekorras on karbamasepiin). Kahjuks piiravad sagedased kõrvaltoimed tritsükliliste antidepressantide laialdast kasutamist.

Venlafaksiini efektiivsust on uuritud valuliku diabeetilise neuropaatia [7, 11, 18, 39], polüneuropaatia [38] ja rinnavähist põhjustatud neuropaatilise valu korral [42].

Venlafaksiini uuring valuliku diabeetilise neuropaatia korral randomiseeris 244 depressioonita patsienti, et saada venlafaksiini-XR 75 mg päevas (81 patsienti), (82 patsienti) või platseebot (81 patsienti) kuni 6 nädala jooksul [18]. Uuringusse kaasatud patsiendid kogesid vähemalt 3 kuud enne uuringut igapäevast mõõduka või tugeva intensiivsusega valu (vastavalt VAS-ile). Patsientidel, kes said venlafaksiin-XR annuse, ilmnes valu intensiivsuse langus märkimisväärselt 3-6 ravinädalaga võrreldes platseeboga ja 5-6 ravinädalaga võrreldes patsientidega, kes said 75 mg ööpäevas. Kõige ilmekamat paranemist täheldati ravinädala jooksul. See asjaolu näitab, et venlafaksiini valuvaigistava toime piisavaks hindamiseks on vajalik ravikuur..

Selle uuringu kõige levinum kõrvaltoime oli iiveldus, mis esines 5% -l platseeborühma patsientidest, 22% -l 75 mg venlafaksiini rühmas ja 10% -l patsientidest, kes võtsid venlafaksiini. Kõrvaltoimete tõttu katkestati uuringust vastavalt 4%, 7% ja 10% platseeborühmas 75 mg ja venlafaksiini.

Randomiseeritud, kontrollitud, topeltpimedas, kolmekordse uuringu käigus hinnati venlafaksiini, imipramiini ja platseebo efektiivsust vähemalt 6 kuud kestva valuliku polüneuropaatiaga patsientidel [38]. Venlafaksiini annust tiitriti kuni 112,5 mg 2 korda päevas, imipramiini kuni 75 mg 2 korda päevas. Efektiivsust hinnati pärast 4 ravinädalat. Venlafaksiini saanud patsiendid näitasid märkimisväärset paranemist võrreldes platseeboga (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., närvihaiguste osakond, FPPOV, Moskva Meditsiiniakadeemia nimega I.M.). Sechenov

Antidepressandid leevendavad valu ?

Moderaator: dvd-rw

Antidepressandid leevendavad valu ?

# 1 postitaja Mir esmaspäev, 23. mai 2011 19:22

Sel aastal jõin mitu kuud antidepressante ja märkasin, et valud vaibusid, ütleksin isegi, et need kadusid täielikult. See tekitab küsimuse: kuidas vererõhk prostatiiti mõjutab? Miks valu peatub? ?

Hiljuti jõin neid paariks nädalaks lõbu pärast ja jälle märkasin parandusi.

# 2 Postitage uus patsient teisipäeval 24. mail 2011 kell 8:15

Re: Antidepressandid leevendavad valu ?

# 3 postitus soj33 teisipäev 24. mai 2011 8:36

# 4 postitus tumax teisipäev, 24. mai 2011 11:29

# 5 postitus: Sasha White Teisipäev, 24. mai 2011 14:33

Re: Antidepressandid leevendavad valu ?

# 6 Fanati postitus kolmapäeval 24. mail 2011 15:17

Re: Antidepressandid leevendavad valu ?

# 7 postitaja Mir Wed, 25. mai 2011 3:09

Rahustid tekitavad pikemaajalist sõltuvust ja on mõeldud rahustamiseks, ärevuse ja hirmu leevendamiseks. Antidepressantidel ei teki sõltuvust.

Prozac pole proovinud.

Ma jõin banaalset amitriptüliini, see kuulub tritsüklilise vererõhu rühma. Tritsüklid toime tulevad depressioonidega kõige paremini. Kuid neil on kõrvaltoimed (isiklikult oli mul paar korda kõhukinnisus, noh, nägemisteravus langes, kehakaal suurenes - võtsin mõne kuu jooksul juurde 7 kg, suu kuivus pidevalt, libiido järsk langus. Cum on üldiselt ebareaalne)

Valu leevendavad antidepressandid

Käsitletakse kroonilise valu ja depressiooni kaasuvaid haigusi, nende võimalikke põhjuslikke seoseid ja patogeneesi üldisi mehhanisme. Erilist tähelepanu pööratakse hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje stressist põhjustatud hüperaktiivsusele ja depressiooni neurokinini teooriale. Tutvustatakse kroonilise valu kliinilist fenomenoloogiat, milles peamiseks sümptomeid moodustavaks teguriks on depressioon, ja vaadeldakse kroonilise valu depressioonihäirete tunnuseid. Arutletakse antidepressantide analgeetilise toime võimalike mehhanismide üle. Esitatakse antidepressantide klassid, mida eelistatakse kroonilise valusündroomi ravis terapeutide ja neuroloogide praktikas. Näidatud on selektiivsete serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorite rühma topeltmõjuga uue põlvkonna antidepressandi eelised.

Enamik kroonilise valuga patsiente kannatab samaaegselt psühhopatoloogiliste häirete all. Depressiivseid häireid täheldatakse kõige sagedamini krooniliste valusündroomide (CHS) korral. Hulk teadlasi väidab, et iga südamehaigusega kaasneb ühel või teisel astmel depressioon. Paljude autorite sõnul on depressiivsete sündroomide levimus kroonilise valuga patsientidel väga erinev ja jääb vahemikku 10–100%. Pealegi on suurema depressiooni esinemissagedus oluliselt madalam ja kroonilise valuga patsientidel 1,5–54%.

Fishbain D.A. et al. rõhutada, et depressiooni esinemissagedus kroonilises valus sõltub KSH nosoloogilisest vormist ja selle lokaliseerimisest. Näiteks on depressioon märkimisväärselt tavalisem fibromüalgia ja krooniliste pingepeavalude korral. Kroonilise valu depressiooni esinemissageduse märkimisväärset varieeruvust seostatakse muude põhjustega. Seda saab ühelt poolt seletada asjaoluga, et depressiivsete seisundite diagnoosimiseks kasutatakse erinevaid meetodeid - alates psühhiaatrilisest kliinilisest läbivaatusest kuni teatavate reitinguskaalade kasutamiseni ja teiselt poolt erinevustega. diagnoosikriteeriumides, mis eristavad kroonilist valu. Enamiku autorite sõnul on depressioon patsientide sagedamini kroonilise valu tagajärg ja puudele reageerimine, mitte aga KD põhjus..

Kroonilise valu sagedane kombineerimine depressiooniga on mõistetav. Pikaajaline KSH tekitab negatiivseid emotsioone, häirib und, piirab oluliselt patsiendi võimalusi, halvendab tema elukvaliteeti ja võib seetõttu põhjustada depressiivsete häirete teket. Depressiooni teke kroonilise valu korral ilmneb sagedamini patsientidel, kellel on eelsoodumus depressiivsete häirete tekkeks või kellel on anamneesis depressiooniepisoode. Valuga liituv depressioon halvendab valutaluvust, intensiivistab seda ja aitab kaasa selle kroonilisusele.

Ravimiteraapia võib depressioonile kaasa aidata ka valusündroomide korral. Seega võib valuvaigistava toimega ravimite, eriti mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, pikaajaline kasutamine põhjustada depressiivsete sümptomite teket..

Võimalikud on ka vastandlikud põhjuslikud seosed, mille puhul valu peamine põhjus on depressioon. Seda täheldatakse somatiseeritud depressiooni korral, kus valu võib olla depressiooni kliiniline "mask". A. B. Smulevitši sõnul on püsivad idiopaatilised algiad üldise meditsiini praktikas depressiooni üks levinumaid maske. Lõpuks võib valul ja depressioonil olla iseseisev päritolu. Kõigil neil juhtudel süvendab samaaegne valu ja depressioon üksteist, moodustades tüüpilise nõiaringi "valu-depressioon-valu-depressioon".

Depressiooni ja kroonilise valu patogeneetilised aspektid

Sellise depressiooni ja CHD sagedase kombinatsiooni selgitamiseks tuleks pöörduda nende patogeneetiliste mehhanismide poole, milles on palju ühiseid seoseid. Depressiooni patogeneesis mängib domineerivat rolli norepinefriini ja serotoniini puudus. Enamik noradrenergilisi neuroneid paikneb ajutüve piirkonnas - sinises kohas. Noradrenergilised rajad on ajus laialdaselt esindatud ja osalevad paljude funktsioonide moodustamises. Prefrontaalses korteksis olevad projektsioonid moduleerivad meeleolu ja tähelepanu; limbilises piirkonnas - psühhomotoorne aktiivsus ja väsimus. Enamik serotonergilisi neuroneid paiknevad ajutüve õmbluste tuumades. Eesmise ajukoore serotonergilised projektsioonid reguleerivad meeleolu. Projektsioonid basaalganglionidesse on seotud liikumiste juhtimisega, obsessiiv-kompulsiivse käitumise kujunemisega. Projektsioonid limbilisesse süsteemi moodustavad ärevuse ja paanika, hüpotalamusesse - need reguleerivad söögiisu ja söömiskäitumist, ajutüve unekeskustesse - aeglase lainega uni. Laskuvad noradrenergilised ja serotonergilised rajad on osa antinotsitseptiivsetest (valuvaigistavatest) süsteemidest ja osalevad aktiivselt valu kontrolli all hoidmises. Laskuvate analgeetiliste süsteemide ebapiisavus on üks kroonilise valu tekkimise mehhanisme.

Monoamiini süsteemid on pidevas vastastikuse mõju olekus. Näiteks noradrenergilised rajad võivad nii serotoniini vabanemist aktiveerida kui ka pärssida. Nagu selgus, aktiveerivad pagasiruumi noradrenergilised rajad sinisest kohast õmbluse serotonergilistesse neuronitesse (aksonodendriitiline koostoime) serotoniini vabanemist ja ajukoore noradrenergilised rajad, mis toimivad serotonergiliste aksonite otstes (aksoaksonaalne interaktsioon), vastupidi, pärsivad serotoniini vabanemist..

Monoamiinide funktsioonide kontseptsiooni põhjal sõnastati depressiooni “klassikaline” monoamiini teooria, mille kohaselt mängib depressiooni patogeneesis peamist rolli sünaptilises lõhes monoamiinide taseme langus (peamiselt serotoniin ja norepinefriin). Hiljem ilmus depressiooni patogeneesi monoamiini teooria kaks modifikatsiooni - “retseptor” ja “geen”. Retseptori monoamiini teooria keskendub postsünaptilise membraani retseptorite seisundile. On tõestatud, et sünaptilises lõhes esinevate monoamiinide puudumise tõttu suureneb postsünaptilise membraani retseptorite arv ja sensibiliseerimine..

Depressiooni “geeniteooria” kohaselt peavad rakusisesed muutused, mis algavad monoamiinide halvenenud interaktsiooni tagajärjel postsünaptilise membraani retseptoritega, mängima olulist rolli selle patogeneesis. Esiteks seisnevad need rakusiseste keemiliste protsesside terve kaskaadi muutmises ja kriitiliste geenide töö häirimises, millest sõltub neurotroofsete tegurite neuroregulatoorne aktiivsus ja vastavalt ka neuronite normaalne toimimine. Kõige olulisemat rolli mängib aju neurotroofse faktori sünteesi vähenemine, mis aitab kaasa apoptoosiprotsesside kiirenemisele.

Viimasel ajal on depressiooni patogeneesi arutamiseks laialdaselt kasutatud aju struktuuride neuronaalse plastilisuse mõistet. See hüpotees põhines arvukatel neuroimageetilistel uuringutel, mis näitasid aju struktuurseid ja funktsionaalseid muutusi depressiooni ajal (vähenenud maht, vähenenud verevool ja glükoosi metabolism), mis avalduvad peamiselt prefrontaalses ajukoores, amügdalas ja hipokampuses. Neuronaalse kahjustunud plastilisus depressiooni korral on peamiselt seotud hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise (HPA) ja hüpotaalamuse-hüpofüüsi-kilpnäärme süsteemide stressist põhjustatud hüperreaktiivsusega.

HPA pikaajaline hüperreaktiivsus koos kortikotropiini vabastava faktori, adrenokortikotroopse hormooni ja kortisooli pideva hüperaktiivsusega põhjustab: aju neurotroofse faktori sünteesi langust; muutused fosfolipiidide, aine P ja teiste neurokiniinide metabolismis. Glutamaadi NMDA (N-metüül-D-aspartaat) ja AMPA (a-amino-3-hüdroksü-5-metüül-4-isoksasoolpropaanhape) retseptorite tundlikkus muutub ka koos glutamaadi tsütotoksilise toime suurenemisega neuronitele, kaltsiumi homeostaas on häiritud, transport on pärsitud glükoos ja suurendab vabade radikaalide tootmist. Eeldatakse, et depressiooni korral vastutavad just need mehhanismid atroofiliste muutuste eest aju mitmetes struktuurides ja kõige enam hipokampuses..

Stahl S. sõnul mängivad muutused amügdalas ja hipokampuses määravat rolli depressiooni, ärevuse ja kroonilise valu sümptomite püsimisel [11]. Tuleb rõhutada kroonilise stressi olulist rolli koos HPA pikaajalise hüperaktiivsusega nii depressiooni kui ka kroonilise valu tekkimisel. Lisaks on krooniline valu iseenesest kroonilise stressi põhjustaja..

Praegu pööratakse üha enam tähelepanu depressiooni neurokinini teooriale. Arvatakse, et depressiooni patogeneesis mängib peamist rolli aine P häiritud metabolism ja amügdala neurokiniin-1 retseptorite suurenenud aktiivsus. Samal ajal on nende roll kroonilise valu moodustamisel ilmne..

Kroonilise valu korral esinevad depressiooni sümptomid võivad olla ilmsed, kuid sageli on depressioon depressiooniks "maskeerunud"; depressiivne sümptomatoloogia ise ilmneb ebatüüpilises vormis ja on kliinilises pildis valitseva valu taga peidus. Need depressiooni kliinilised tunnused CHD-s muudavad depressiooni äratundmise keerukamaks. Somatiseeritud depressioon leitakse kõige sagedamini üldises somaatilises praktikas. Nende kliinilised ilmingud on mitmekesised. Somatiseeritud depressioonide ühine tunnus on arvukalt valulike somaatiliste sümptomite ja meeleoluhäirete esinemine nende struktuuris. Sel juhul tulevad esile somaatilised sümptomid, kattudes afektiivsete depressiivsete häirete raskusastmega. Vegetatiivsete ja somaatiliste sümptomite domineerimine kliinilises pildis muudab diagnoosimise väga raskeks, eriti kuna iseloomulikud depressiivsed sümptomid on halvasti väljendatud, kustutatud või puuduvad üldse.

Maskeeritud depressioonide somatovegetatiivsed sümptomid võivad pärineda peaaegu kõigist kehasüsteemidest, väljendudes ebaregulaarses südamerütmis, suu kuivusest, õhupuudusest, kõrvetisest, iiveldusest, kõhukinnisusest, liigsest higistamisest, pearinglusest, minestusest, amenorröast või muudest menstruaaltsükli häiretest, libiido langusest, halvast unest (peamiselt varahommikuste ärkamistega), isutus ja kehakaalu langus, asteenia, valu.

Suguhaigust kui depressiooni maski võib täheldada igas kehaosas (peas, kaelas, südames, seljas, liigestes, kõhus, näos). Sõltuvalt valu lokaliseerimisest ja sellega kaasnevate vegetatiivsete sümptomite olemusest on patsient neuroloogi, kardioloogi, gastroenteroloogi, reumatoloogi jne vaateväljas. Patoloogilisi sümptomeid tajutakse algselt somaatilise haiguse ilmingutena, mis viib arvukate diagnostiliste uuesti läbivaatusteni, mis ei kinnita somaatilisi ega neuroloogilisi sümptomeid. haigused.

Arst kogeb kõige suuremaid raskusi, kui seista silmitsi somatiseeritud depressioonide kroonilise pikaleveninud olemusega, nn. düstüümia. Düstüümia on krooniline neurootiline pinnapealne depressioon, mis kestab vähemalt kaks aastat. Erineva lokaliseerumisega CHD tuleb sageli esile kliinilises pildis esineva düstüümia korral.

Kroonilisel valul, mille peamiseks sümptomite tekitajaks on depressioon, on järgmised omadused:

  1. CHD kliiniline fenomenoloogia ei sobi ühegi teadaoleva somaatilise või neuroloogilise haiguse hulka. Arvukad diagnostilised uuringud ei paljastanud praegust orgaanilist haigust, mis seletaks valusündroomi.
  2. Valu oluline tunnus on selle kestus. Rahvusvaheline Valuassotsiatsioon soovitab krooniliseks pidada valu, mis kestab kauem kui normaalne paranemisperiood ja kestab vähemalt 3 kuud. Kooskõlas DSM-IY kriteeriumidega („Vaimsete häirete diagnostika- ja statistiline käsiraamat“, 4. väljaanne) tehakse ettepanek pikendada KSH perioodi kuue kuuni. Valusündroomi määramine krooniliseks otsustatakse individuaalselt, tuginedes eelnevale kliinilisele pildile ja valusündroomi enda kliinilisele fenomenoloogiale..
  3. Krooniline valu võib olla püsiv või korduv. Kui valu on ebajärjekindel ja ilmneb ainult aeg-ajalt, võib seda klassifitseerida krooniliseks juhtudel, kui valu episoode täheldatakse vähemalt 15 päeva kuus..
  4. Depressiooniga seotud kroonilist valu iseloomustab senestopaatiline värvus - põletustunne, hanepõletik, külmatunne, "roomamine ja naha all liikumine".
  5. HBS-is on tavaliselt mitu lokaliseerimist. Niisiis, kroonilise peavaluga patsiendil on võimalik tuvastada nii premenstruaalne kui ka perioodiline seljavalu..
  6. Valu, mis on depressiooni "mask", muudab sageli selle asukohta ja iseloomu, rändab kogu kehas.
  7. Psühhogeense valuga patsientide käitumisel on oma eripärad, mille määravad peamiselt haiguse sisepilt ja patsiendi veendumus, et tal on orgaaniline somaatiline või neuroloogiline haigus.
  8. Psühhogeense valu all kannatavatel patsientidel nn. valu ajalugu (valu episoodid erinevates kehaosades minevikus). Sageli oli neil patsientidel pikaajaliste valudega lähisugulasi.

Pärast KSH tunnuste kindlakstegemist, mis võimaldab kahtlustada valu psühhogeenset olemust, tuleb analüüsida patsiendi vaimset seisundit. CHD korral võivad depressiooni tüüpilised nähud ilmneda ilmselgelt madala tuju, apaatia, melanhoolia, süü, varasemate huvide ja nautimisvõime kaotamise, enda, oma tuleviku ja ümbritseva maailma pessimistliku hindamise ning enesetapumõtete kujul. Samal ajal on iseloomulik, et patsiendid peavad oma afektiivse depressiivse seisundi ainsaks põhjuseks valusündroome ega näe kunagi pöördvõrdelist põhjuslikku seost. Kuid palju sagedamini on südamehaiguse korral, nagu eespool märgitud, varjatud, somatiseeritud depressioon.

Järgmised kliinilised sümptomid aitavad seda tuvastada:

  • suurenenud ärrituvus;
  • pidev väsimus, suurenenud väsimus, energiapuudus;
  • raskused otsuste tegemisel;
  • vähenenud jõudlus;
  • unehäired varahommikuste ärkamiste näol;
  • vähenenud söögiisu ja kehakaal; tervise halvenemine hommikul ja mõningane paranemine õhtul.

CHD korral kombineeritakse depressiivseid häireid sageli ärevussündroomidega..

Seega, et CHD-d pidada somatiseeritud depressiooni ilminguks, tuleb arvestada järgmiste kriteeriumidega:

  • ükski orgaaniline haigus, mis seletaks kroonilist valu;
  • valusündroomi iseärasused, osutades selle psühhogeensele olemusele;
  • depressiivse seisundi kliiniliste tunnuste olemasolu.

Mõningaid CHD kliinilisi vorme ei saa pidada latentse depressiooni ilminguks, kuna nende patogenees on keerulisem. Kuid depressioonil on nende päritolul eriline roll. Nende hulka kuuluvad kroonilised igapäevased peavalud (krooniline migreen, krooniline pingepeavalu) ja fibromüalgia. Kroonilised igapäevased peavalud mõjutavad 4–5% elanikkonnast. Kroonilise igapäevase peavalu mõistet kasutatakse kollektiivse terminina igasuguse primaarse peavalu korral, mis kestab üle 4 tunni päevas ja esineb sagedamini 15 korda kuus. Neid esindavad peamiselt kroonilised migreenid ja kroonilised pingepeavalud. Seotud depressioon mängib peamist rolli migreenide ja episoodiliste pingepeavalude muutumisel kroonilisteks vormideks..

Fibromüalgia korral on valu püsiv ja monotoonne, mõõduka intensiivsusega, millega kaasneb lihasjäikus - peamiselt hommikul. Depressioon on fibromüalgia peaaegu kohustuslik sümptom ja sellel on juhtiv roll kliiniliste sümptomite kujunemisel..

Alaseljavalu on üks levinumaid puude põhjuseid tööealistel inimestel. 10-15% -l patsientidest muutub äge seljavalu krooniliseks. Alaselja piirkonnas esinev CHD moodustub füsioloogiliste, psühholoogiliste ja psühhosotsiaalsete tegurite kompleksi osalusel. Valu kroonilisuses mängib erilist rolli depressioon. Depressiivsete häirete esinemine suurendab luu- ja lihaskonna kroonilise valu tekkimise riski. Sullivan M. jt sõnul on kroonilise alaseljavaluga patsientide puhul depressiooni esinemissagedus 3-4 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Kroonilise valu ja depressiooniga patsientidel on valu intensiivsem. Sellised patsiendid kasutavad valuga toimetulekuks tõenäolisemalt passiivseid strateegiaid, neil on madalam enesehinnang ja elukvaliteedi olulisem langus..

Kroonilise valu sündroomi ravi

Isegi kui depressioonil pole ilmseid sümptomeid, peab CHD ravi tingimata hõlmama antidepressante. Viimase efektiivsus CHD-s on 75%. Antidepressantide kõrge kliiniline efektiivsus kinnitab taas kroonilise valu ja depressiooni patogeneetilist ühist. Antidepressantide valuvaigistav toime ilmneb kiiremini kui antidepressantide ja ärevusvastaste kliiniliste toimetega. Järelikult saavutatakse nende valuvaigistav toime mitte ainult depressiooni- ja ärevusnähtude vähendamisega. Antidepressandid saavutavad oma analgeetilise toime tänu võimele võimendada nii eksogeensete kui ka endogeensete analgeetiliste ainete - peamiselt opioidpeptiidide - toimet. Valuläve suurenemine pärast antidepressantide võtmist toimub noradrenergiliste ja serotonergiliste laskuvate antinotsitseptiivsete süsteemide aktiveerimise tagajärjel. Andmed aine P metabolismi normaliseerimise ja neurokiniin-1 retseptorite aktiivsuse kohta antidepressantide mõjul on saadud.

CHD raviks sobivaimad antidepressandid neuroloogi ja terapeudi praktikas on antidepressandid selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) ja kolmanda põlvkonna kahekordse toimega antidepressantide - serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) hulgast. Tritsüklilistel antidepressantidel (TCA) on märkimisväärne valuvaigistav ja antidepressant, kuid nende kasutamine neuroloogide ja terapeutide poolt, eriti ambulatoorses praktikas, on piiratud paljude tõsiste kõrvaltoimete ja märkimisväärsete ravimite koostoime tõttu.

SNRI-de hulka kuuluvad venlafaksiin, milnatsipraan ja duloksetiin. Nendel ravimitel on kaks olulist omadust. Terapeutilise efektiivsuse osas ei ole need sugugi halvemad kui TCA-d ja kõrvaltoimete tähtsus on võrreldav SSRI-dega. Ravimitel on lai kliiniline efektiivsus; eriti on nende kasutamine väga efektiivne depressiooni ravis koos ärevuse, südamehaiguste ja neuropaatilise valuga.

Duloksetiinil on kõige laiem tõendusmaterjal depressiooniga seotud neeruhaiguste, samuti SNRI-ravimite neuropaatilise valu kliinilise efektiivsuse kohta. Seega on duloksetiini (Simbalta) efektiivsus generaliseerunud valusündroomide, alaselja kroonilise valu ja diabeetilise neuropaatia valu sündroomide ravis platseebo-kontrollitud uuringutes..

Duloksetiini (Simbalta) efektiivsust 25 kroonilise pingepeavaluga patsiendil uuris O. Vorobieva. ja Akarachkova E.S. Pärast 8-nädalast ravi annusega 60 mg päevas lakkasid 15 (60%) patsiendist peavalud. 10-l (40%) patsiendil vähenes peavalu intensiivsus enam kui 2 korda ja vajadus valuvaigistite võtmise järele kadus. Koos sellega langes märkimisväärselt depressiooni ja reaktiivse ärevuse tase, tõusis elukvaliteet..

Filatova E.G. ja Artemenko A.R. [1] viis uuringu duloksetiini kliinilise efektiivsuse kohta annuses 60 mg päevas 8 nädala jooksul 23 kroonilise päisevaluga patsiendil. Ühes rühmas oli 18 (78,3%) kroonilise migreeniga patsienti, teises - 5 (21,7%) kroonilise pingepeavaluga inimest. Duloksetiini manustamine tõi kaasa peavaluga päevade arvu olulise vähenemise kuus, peavalu intensiivsuse vähenemise nii "taustal" kui ka rünnaku ajal, samuti peavalu leevendamiseks kasutatavate ravimite arvu vähenemise. Samal ajal toimus ärevuse taseme langus ja unehäirete leevenemine.

Solovyova A.D. et al. uuris 33 kroonilise psühhogeense kardialgiaga patsienti, keda raviti 8 nädala jooksul duloksetiiniga annuses 60 mg päevas. Uuring näitas valusündroomi sageduse ja intensiivsuse olulist langust, notsitseptiivse refleksi läve suurenemist, ärevus-depressiivsete häirete raskuse langust ja patsientide elukvaliteedi tõusu..

Koos Leonova A.R. ja Kaverina I.The. viisime läbi duloksetiini kliinilise efektiivsuse uuringu 30 patsiendil, kellel oli alaselja krooniline valu. Duloksetiini monoteraapia annuses 60 mg päevas viidi läbi 6 nädala jooksul. On saadud tõendeid ravimi kliinilise efektiivsuse kohta mitte ainult depressiooni ja ärevuse taseme vähendamise, vaid ka valu intensiivsuse vähendamise osas. Valutase langes märkimisväärselt 27 (90%) patsiendil. Samal ajal oli 3-l (10%) inimesel valu sündroom täielikult peatatud ja 17-l (55%) inimesel saavutati oluline paranemine. Valu intensiivsuse langus kajastus visuaalse analoogskaala andmete ja McGilli valu küsimustiku positiivses dünaamikas, millega kaasnesid antalgiliste pooside ja tehnikate kadumine, lihaspinge ja valulikkuse vähenemine palpeerimisel ning valu tajumise vähenemine (vastavalt algomeetria andmetele). CHD leevenemisega kaasnes emotsionaalse seisundi oluline paranemine, une ja elukvaliteedi tõus..

Kõigis viidatud uuringutes ei olnud duloksetiini kõrvaltoimeid, mis avaldusid peamiselt iivelduse ja päevase unisuse vormis, märkimisväärselt väljendunud, möödusid esimese ravinädala lõpuks ega vajanud ei annuse kohandamist ega ravimi ärajätmist..

Seega on krooniline valu ja depressioon väga kaasnevad haigused. Nende põhjuslikku seost ei ole alati võimalik tuvastada. Kroonilisel valul ja depressioonil on ühised patogeneetilised mehhanismid, mis selgitab nende sagedast kombinatsiooni. Pealegi süvendavad nad alati üksteise kliinilisi ilminguid, moodustades nõiaringi. CHD ravis tuleb isegi juhul, kui depressiivse seisundi ilmseid kliinilisi sümptomeid ei tuvastata, kasutada antidepressante, millel on oma analgeetiline toime ja mis vähendavad ka valu sündroomi, vähendades ärevus-depressiivseid häireid. SNRI-de rühma topelttoime kolmanda põlvkonna eelistatud ravimid. Duloksetiinil on kõige laiem tõendusmaterjal. Siiski on vaja jätkata uuringuid selle kliinilise efektiivsuse kohta erineva nosoloogilise kuuluvuse ja lokaliseerumisega KSH korral..