Mida peate teadma töövõimetuslehtede koodide kohta?

Haiguspuhkus näeb ette mitut tüüpi koodide lisamise, samas kui koodid peavad sisestama nii meditsiinitöötajad kui ka organisatsioonide raamatupidajad või personalitöötajad.

Koodide mõistmine pole nii keeruline, kui alguses tundub, peate lihtsalt teadma, kust leida vajalikku teavet.

Lugupeetud lugejad! Oma konkreetse probleemi lahendamiseks helistage infotelefonil 8 (800) 350-31-84 või küsige veebisaidil küsimust. See on tasuta.

Milleks on vaja kodeerimist??

Haigusleht, kuigi selle suurus on väike, sisaldab tohutult teavet:

  • patsiendi kohta (isikuandmed);
  • haiguslehe väljastanud meditsiiniasutuse kohta;
  • tööandja kohta;
  • töö liigi kohta;
  • töötaja tervise kohta;
  • tema haiguse kohta.

Samal ajal jaotatakse iga üksus alamüksusteks, mida ei saa kirjeldada üsna väikeses formaadis..

Kodeeringut kasutatakse teabe tihendamiseks ja salvestamiseks..

Koodide (koos nende tähistustega) kasutamise täielikud juhised on esitatud tellimuses nr 624n. Selles dokumendis selgitatakse üksikasjalikult:

  • kuidas haigusleht väljastatakse;
  • mida arst täidab;
  • mida täidab tööandja personaliametnik või raamatupidaja.

Arsti poolt täidetud osast saab personaliametnik koguda palju teavet ettevõtte haige töötaja kohta, näiteks:

  • kas ta on puudega (sel juhul on vaja puue vormistada personalidokumentides ja tööfunktsioon üle vaadata);
  • on meeskonna jaoks ohtlik haigus.

Kuidas koode lugeda??

Haiguslehel on rida "töövõimetuse põhjus". Real on lahtrid kahekohaliste koodide sisestamiseks, mille arst täidab.

Koodid näitavad, miks töötajale väljastatakse haigusleht. Siin on põhjused ja koodid:

  • üldine haigus - 01;
  • leibkonna vigastused (väljaspool tööd) - 02;
  • karantiin (nakkushaigusega patsientide hulgas) - 03;
  • tööõnnetus või selle tagajärjed - 04;
  • dekreet - 05;
  • proteesimine haiglas - 06;
  • kutsehaigus - 07;
  • sanatooriumravi - 08;
  • sugulase eest hoolitsemine - 09;
  • mürgistus - 10;
  • haigusleht lapse haiguse tõttu - 12;
  • sotsiaalselt oluline haigus - 11.

Sel juhul võib näidata ka kolmekohalise lisakoodi:

  • viibimine spetsiaalses sanatooriumis - 017;
  • olemine teadusinstituudis - 019;
  • täiendav rasedus ja sünnitus - 020;
  • joobeseisundist (alkoholist või muust) põhjustatud haiguse korral - 021.

Kui haiguslehel on kirjas koodiga 11 seotud haiguse põhjus, tähendab see ohtlikku vaevust, mis võib põhjustada nii haigele kui ka teistele kriitilist kahju.

Selliste haiguste kodeerimine toimub määruse nr 715 alusel, mis jõustus 2014. aasta lõpus.

Lisateavet palgatehingute kohta leiate meie materjalist!

Lingi abil saate teada, kuidas haiguspuhkust makstakse nädalavahetustel.

Ohtlike haiguste koodid

Maailma elanike tervise eest hoolitsetakse igas osariigis. Elanikkonna haiguste põhjuste kohta teabe kokkuvõtmiseks on WHO välja töötanud RHK - rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni.

Täna on RHK kõigi maailma riikide tunnustatud dokument, Venemaal võeti see kasutamiseks vastu eelmise sajandi lõpus. Täna rakendatakse RHK 10. versiooni (redaktsiooni).

Teavet haiguste ja nende põhjuste kohta ajakohastatakse iga 10 aasta järel, selle järgmine redaktsioon on kavandatud 2017. aastal. Haiguspuhkuse registreerimisel ei kasutata kogu mitmevärvilist RHK-baasi, vaid ainult neid kaasamisi, mis sisaldavad olulist teavet ohtlike haiguste kohta.

Samal ajal ei kirjutata koode ise haiguslehele, vaid kood 11 haiguse põhjuse real peaks hoiatama.

Kooditähisega ohtlikud haigused jagunevad kahte tüüpi:

  1. sotsiaalselt olulised haigused;
  2. teistele ohtlik.

Koodide loetelu on esitatud tabelites.

Ühiskondlikult oluline

HaigusedKoodid
TuberkuloosA15 - A19
Seksuaalsed infektsioonidA50 - A64
B-hepatiitB16, B18.0, B18.1
C-hepatiitB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
VähihaigusedC00 - C97
DiabeetE10 - E14
Vaimsed häiredF00 - F99
HüpertensioonI10 - I13.9

Ohtlik

HaigusedKoodid
TuberkuloosA15 - A19
Seksuaalsed infektsioonidA50 - A64
B-hepatiitB16, B18.0, B18.1
C-hepatiitB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Viiruslikud palavikudA90 - A99
HelmintiaasB65 - B83
DifteeriaA36
Lepra (pidalitõbi)A30
MalaariaB50 - B54
PedikuloosB85 - B89
GlandridA24
siberi katkA22
KooleraA00
KatkA20

String "muu"

Selle nimega rida võib sisaldada olulist teavet töötaja puude kohta. Peate pöörama tähelepanu koodidele:

  • 32 - puude tunnustamine;
  • 33 - puudega inimese rühma muutmine.

Fakt on see, et puudega inimene ise ei pruugi anda teavet oma staatuse kohta tööl, kuid kui tema (puudega inimesena) õigusi rikutakse, saab organisatsioon trahvi.

Selleks, et süümepiinadeta süüdi ei jääks, peate arvestama:

  • puudega inimene peab (kuid ei ole kohustatud) rehabilitatsioonikaardi tööle tooma (see kirjeldab võimaliku töö kriteeriume, näiteks raskete koormate vedamise piirang või "seismise" töö keeld);
  • puuetega inimestel on õigus saada täiendavat puhkust ja muid hüvitisi tööl;
  • kui kaarti ei väljastata, peate võtma puudega töötajalt kviitungi, milles kinnitatakse, et ta vastutab oma tervise eest iseseisvalt, tingimusel et keeldutakse intellektuaalomandi õiguste tagamisest.

Kas te ei leidnud vastust teie küsimusele? Helistage infotelefonile 8 (800) 350-31-84. See on tasuta.

25 1 diagnoos

Emaka müoom (MM) on monoklonaalne hormoonitundlik vohamine, mis koosneb fenotüüpiliselt muudetud müomeetriumi silelihasrakkudest.

Emaka kiudainete sünonüümid

Leiomüoom, fibroma, fibroidid.

RHK-10 KOOD
D25 Emaka leiomüoom.
D25.0 emaka submukoosne leiomüoom.
D25.1 Intramuraalne emaka leiomüoom.
D25.2 Emaka alamõõsne leiomüoom.
D25.9 Täpsustamata emaka leiomüoom.

Emaka müoomi EPIDEMIOLOOGIA

MM tuvastatakse keskmiselt 80% -l naistest (lahkamise uuringute kohaselt). Kliiniliselt avaldub MM 30–35% -l üle 35-aastastest naistest; kaks korda tavalisem musta rassi esindajate seas.

Emakavälise müoomi ennetamine

MM-i tekke riski tõestatud vähenemist täheldati kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite pikaajalisel kasutamisel sageli sünnitanud naistel, naistel, kes ei olnud aborti teinud ja emaka limaskesta kureteerinud, kes ei kannatanud vaagnaelundite põletikuliste haiguste all..

EKRAANIMINE

Vaagnaelundite ultraheli tehakse üks kord aastas, alates 25. eluaastast.

Emakate müoomide klassifikatsioon

Lokaliseerimise järgi eristatakse järgmisi fibroidide tüüpe:

  • intramural;
  • alatu;
  • submukoosne;
  • pedunkulaarne;
  • liigasisene;
  • parasiitide.
  • submukoossed sõlmed
    ♦ 0 tüüp - müomatoosne sõlm täielikult emakaõõnes;
    ♦ I tüüp - vähem kui 50% müomatoosse sõlme mahust asub lihastes, suurem osa sellest asub emakaõõnes;
    ♦ II tüüp - rohkem kui 50% müomatoosse sõlme mahust asub intramuskulaarselt, selle väiksem osa asub emakaõõnes;
  • alajahtunud sõlmed
    ♦ 0 tüüp - müomatoosne sõlme jalgadel, mis asub täielikult kõhuõõnes;
    ♦ I tüüp - vähem kui 50% müomatoosse sõlme mahust asub lihastes, suurem osa sellest asub kõhuõõnes;
    ♦ II tüüp - rohkem kui 50% müomatoosse sõlme mahust asub lihasesiseselt, väiksem osa sellest asub kõhuõõnes.
  • lihtne;
  • rakuline;
  • mitootiliselt aktiivne;
  • veider;
  • ebatüüpiline;
  • lipoleiomüoom;
  • epitelioid;
  • hemorraagiline;
  • vaskulaarne;
  • müksoid;
  • vereloome elementidega fibroidid.
  • kliiniliselt ebaolulised fibroidid või väikesed fibroidid;
  • väikesed mitu emaka fibroidid;
  • keskmise suurusega emaka fibroidid;
  • mitu emaka müoomi domineeriva sõlme keskmise suurusega;
  • suured emaka fibroidid;
  • emaka submukoosne müoom;
  • laste emaka fibroidid;
  • emaka keeruline müoom.

Etioloogiline müoom

MM-i prekursori lahtri päritolu kohta on kaks teooriat. Üks viitab emaka embrüonaalsete silelihasrakkude pika ebastabiilse perioodi tõttu raku defekti ilmnemisele emaka ontogeneetilise arengu ajal, teine ​​viitab rakukahjustuse võimalusele küpses emakas. Fakt, et lahkamisuuringute kohaselt ulatub MM levimus 80% -ni, muudab eellasraku päritolu teise teooria usutavaks..

Emaka müoomide patogenees

Müomatoosse sõlme kasvu alge moodustumine toimub järgmiselt. Võib eeldada, et menstruaaltsükli jooksul tekkivate müomeetriumi hüperplaasia korduvate tsüklite ajal toimub silelihasrakkude kuhjumine, mille käigus apoptoosi protsess on häiritud ja need vohavad rakud puutuvad kokku erinevate kahjustavate teguritega. Kahjustavad tegurid võivad olla: menstruatsiooni ajal spiraalsete arterite spasmist tingitud isheemia, põletik, meditsiiniliste protseduuride ajal esinevad traumaatilised mõjud või endometrioosi fookus.

Iga menstruaaltsükli korral koguneb kahjustatud rakkude arv. Osa rakke elimineeritakse varem või hiljem müomeetriumist, teised aga hakkavad moodustama erineva kasvupotentsiaaliga müomatoossete sõlmede algeid. Kasvu aktiivne idu varases staadiumis areneb hormoonide kontsentratsiooni füsioloogiliste kõikumiste tõttu menstruaaltsükli ajal. Tulevikus aktiveerib sellest tulenev rakkude koostöö kasvufaktoritest põhjustatud autokriinsed parakriinsed mehhanismid, moodustab kasvu säilitamiseks kohalikud autonoomsed mehhanismid (androgeenide östrogeenide kohalik tootmine ja sidekoe moodustumine) ning suguhormoonide füsioloogiliste kontsentratsioonide olulisus müomatoomse sõlme moodustumisel lakkab olemast peamine..

MM-rakkude proliferatiivne aktiivsus on põhjustatud vastavalt 12. ja 6. kromosoomis paiknevate HMGIC ja HMGIY geenide düsregulatsioonist, see tähendab sellele moodustumisele iseloomulike kõige tavalisemate kromosoomaberratsioonide lookustes. HMGIY ja HMGIC geenide ekspressioonisaadused on valgud, mis on määratud väga liikuvate valkude rühma erinevatesse perekondadesse. HMGIC ja HMGIY valkude hälbiv ekspressioon iseloomustab kõige sagedamini pahaloomulist protsessi. Samal ajal tuvastatakse kromosomaalsete ümberkorralduste tõttu nende valkude düsregulatsioon kõige sagedamini erinevates healoomulistes mesenhümaalsetes koosseisudes. HMGIC ja HMGIY valkude ekspressioonimuster näitab nende osalust embrüonaalsete kudede ja kudede kiire kasvuga kultuuris..

Müomeetriumi silelihasrakkude monoklonaalne proliferatsioon, milles HMG geenide düsregulatsiooni tõttu aktiveeritakse koe klonaalse vohamise programm, suureneb normaalse hormonaalse tausta taustal, samal ajal kui muutumatu müomeetriumi rakud on suhteliselt rahulikus olekus.

Hormonaalse tausta väärtus müomatoomse sõlme kasvamisel teatud staadiumisse on kriitiline. Suuruse suurenemisega muudavad autokriinsete parasiini kasvu regulatsiooni moodustumine ja kohalike autonoomsete mehhanismide loomine fibroidide kasvu suhteliselt iseseisvaks. Siin räägime suuremal määral mitte müoomisõlme võimest hormonaalse mõju puudumisel autonoomselt suureneda, vaid moodustise suuruse märkimisväärse regressiooni võimatusest, kui see jääb ilma hormonaalsetest stiimulitest. Suurel määral on see tingitud sidekoe osakaalu sõlme struktuuri suurenemisest, samuti androgeenide östrogeenide lokaalsest sünteesist.

KLIINILINE PILT (SÜMPTOMID) Emaka MÜOOM

50–60% MM-i patsientidest on asümptomaatilised. Peamised sümptomid on menometrorraagia, viljatus, külgnevate elundite (põie, pärasoole) kokkusurumine, krooniline vaagnavalu, äge valu sündroom koos fibroidjalade vääne või sõlme alatoitumus, rauavaegusaneemia. Raseduse ajal (10–40% -l) - selle katkemine, alatoitumus ja loote anatoomilised kahjustused, enneaegne sünnitus, verejooks sünnitusjärgsel perioodil. Ligikaudu 4% rasedustest toimub MM-iga. Samal ajal täheldatakse 50–60% -l patsientidest müomaatiliste sõlmede suuruse ebaolulisi muutusi, 22-32% -l - sõlmede kasvu, 8–27% -l nende langus. Suured sõlmed kasvavad kogu raseduse ajal keskmiselt 12%, kuid mitte rohkem kui 25%. Teisest küljest kipuvad väikesed müomatoossed sõlmed stabiliseeruma..

Emaka MÜÜMA DIAGNOSTIKA

ANAMNESIS

Üldine ja günekoloogiline ajalugu.

FÜÜSIKALINE UURING

Bimanuaalne uurimine hõlmab emaka suuruse, müomatoossete sõlmede ja nende lokaliseerimise määramist.

LABORAATILISED UURINGUD

Aneemia diagnoosimiseks tehakse täielik vereanalüüs.

INSTRUMENTAALSED UURINGUD

Ultraheliuuringu meetod, milles kasutatakse transvaginaalseid muundureid, on rutiinne uurimismeetod ja seda kasutatakse laialdaselt esmases diagnostikas, aga ka dünaamiliseks vaatluseks. MM-ravi elundite säilitamise meetodite kasutuselevõtuga kirurgilises praktikas on eriti oluline müomatoossete sõlmede paikne diagnoosimine ja nende struktuuri hindamine. Emakaõõne kontrastsus vedela keskkonnaga hüdrosonograafia ajal laiendab oluliselt meetodi diagnostilist võimekust. See tehnika võimaldab teil kindlaks teha submukoosse müoomi tüübi, selle täpse lokaliseerimise sisemise neelu, emaka nurkade suhtes, hinnata müomeetriumi paksust emaka seroosse katteni ja samuti tuvastada kaasnevat endomeetriumi patoloogiat. Hüdrosonograafia tundlikkus MM diagnoosimisel on 100%.

Emakaarteri emboliseerimise (AÜE) kasutuselevõtuga MM-i ravis on oluline Doppleri sonograafia andmete põhjal määrata müomatoossete sõlmede vereringe omadused. Healoomuliste müomatoossete sõlmede verevarustuse tunnus on perifeerse plexuse moodustumine, mille moodustavad radiaalsed, harvemini kaarekujulised arterid, mis annavad sõlme sees väikese kaliibriga terminaalarterid.

Doppleri sonograafia korral on vohava ja lihtsa müoomi verevoolu kiirus (Vmax) madal ja jääb vahemikku 0,12 kuni 0,25 cm3 / s ning takistusindeks (IR) on 0,50–0,56 (± 0,86) –0, 58-0,69 (± 0,34). Emaka sarkoomi ultraheli tunnusteks on müomeetriumi sõlmede ehhoosstruktuuri heterogeensus ja neis esineva arteriaalse verevoolu kiire kiirus (Vmax ≥ 0,40 cm3 / s) koos madala vastupanuvõime indeksiga (IR ≤ 0,40 cm3 / s). Dopplerit kasutatakse ka AÜE tõhususe hindamiseks.

Angiograafia on veel üks meetod verevoolu visuaalseks hindamiseks emakas ja müomatoossetes sõlmedes. Siiani pole see meetod leidnud laialdast kasutamist, kuid kuna emaka endovaskulaarsed sekkumised on alguse saanud, on selle kasutamine enne AÜE teostamist kohustuslik, kuna see võimaldab hinnata vaagnaelundite verevarustuse iseärasusi ja tuvastada müoomis patoloogilise verevoolu. Angiograafia kohaselt on emaka sarkoomil patoloogiline dihhotoomne verevarustuse tüüp. Emaka sarkoomi pahaloomulise degeneratsiooni olulised tunnused on: juhuslikult paiknevate anumatega suured alad ja kontrastset verd moodustavate väikeste lakkarulaarsete kogumikega. Lahustatud veresooned põhjustavad veresoonte järvede moodustumist nekrootilises koes ja viitavad kiiresti kasvavale pahaloomulisele kasvajale, mis on aldis kesknärve nekroosile.

Submukoossete müomatoossete sõlmede diagnoosimise kuldstandard on hüsteroskoopia, mis hindab sõlme tüüpi, asukohta, suurust ja võimalust läbi viia endoskoopilise kontrolli all transtservikiaalse müomektoomia..

Müomaatiliste sõlmede topograafilise asukoha hindamiseks hiiglaslikul MM-il ning AÜE tõhususe jälgimiseks kasutatakse üha sagedamini MRT-d. Meetodi tundlikkus ilma kontrastita müomeetriumi ja endomeetriumi patoloogia suhtes on 67%, kontrastiga - 98%. Vaatamata visuaalse diagnostika mitteinvasiivsete meetodite üsna laiale arsenalile ei ole diagnostiline laparoskoopia siiani kaotanud oma asjakohasust, seda tehakse peamiselt munasarjade, retroperitoneaalsete kasvajate ja alajahtunud müoomisõlmede diferentsiaaldiagnostika eesmärgil..

ERINEVAD DIAGNOSTIKA

Suberous myomatous sõlmede diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi munasarjade, retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne tahkete kasvajatega. On vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika MM-i vahel, kus ilmnevad menometrorraagia ja adenomüoos, samuti katkestatud rasedus.

DIAGNOOSI VORMISTAMISE NÄIDE

Emaka müoom, mis vastab 10 rasedusnädalale koos sõlme submukoosse asukohaga. Menorraagia. Aneemia.

Emaka kiudainete töötlemine

RAVI EESMÄRGID

Emaka aneemilise verejooksu ja muude emaka suurenemisega seotud sümptomite kõrvaldamine. Organite säilitamine ja reproduktiivfunktsiooni taastamine.

HOSPITALISATSIOONI NÄIDUSTUSED

Emakaverejooks, alatoitumus sõlmes, sõlme jala vääne, naaberorganite ägedad talitlushäired (äge uriinipeetus, hüdroureter ja hüdronefroos jne). Rutiinne haiglaravi kirurgiliseks raviks.

Emaka kiudude ravis mittemeditsiiniline ravi

Emakakiudude raviarst

Narkootikumide ravi on soovitatav kuni 3 cm suuruste sõlmede korral.

Määrake gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) agonistid - deponeerige 3,75 mg vorme üks kord iga 28-30 päeva järel 6 tsükli jooksul, alates järgmise menstruaaltsükli esimesest päevast ultraheli kontrolli all, üks kord kolme kuu jooksul. Kasutage ka mifepristooni või gestrinooni 2,5 mg 2 korda nädalas 3-6 kuu jooksul. Kui ravi viiakse läbi perimenopausi ajal, siis toimub loomulik menopaus ja reproduktiivses eas on vaja stabiliseerimisetappi, kasutades tänapäevaseid hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid (madala annusega kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid või emakasisene hormonaalne süsteem Mirena ©)..

Emakavälise müoomi kirurgiline ravi

  • Radikaalne: hüsterektoomia laparotoomia abil, laparoskoopiline juurdepääs. Lihtsaim meetod tehnilise teostuse osas. Ravi põhimõttel "puudub elund - pole probleemi". See meetod on vastuvõetamatu naistele, kes soovivad säilitada emakat ja realiseerida reproduktiivset funktsiooni. Praeguses terapeutiliste lähenemisviiside klassifikatsioonis tuleks hüsterektoomiat soovitada ainult rangete näidustuste olemasolul. Need on: emaka sarkoomi kahtlus koos fibroidide kiire kasvuga (üle 4 nädala 1 aasta jooksul), MM suurus üle 14-16 rasedusnädala, MM-i kasv postmenopausis naistel. Hüsterektoomia on näidustatud ka emakakaela MM-i korral, müomatoosses sõlme alatoitumuses, naaberorganite talitlushäiretes, samuti organismi säästvate ravimeetodite teostamise võimatuses või uimastiravi ebaefektiivsuses MM-i ja menometrorraagia korral, mis anesteesib patsienti. Kirurgilise lähenemisviisi valiku määrab emaka suurus ja müomatoossete sõlmede lokaliseerimine. Hüsterektoomia optimaalne laparoskoopiline lähenemine on emaka suurus, mis ei ületa 11–12 nädalat. Laparoskoopilise lähenemisviisi kasutamise piiranguteks on emaka suurus, mis ületab 16-18 rasedusnädalat, madala asetusega müoomisõlmede olemasolu, eriti piki emaka tagumist seina, või suurte intraligamentaarsete müoomisõlmede olemasolu. Kirurgilise lähenemisviisi valimisel on vaja arvestada munasarjade või emakakaela samaaegse patoloogiaga, adhesioonide olemasolu ja raskusega ning somaatiliste haigustega. 30–55% reproduktiivse vanuse patsientidest, kellele tehti hüsterektoomia ilma lisanditeta, areneb posthüsterektoomia sündroom hüpoöstrogeense seisundi tõttu, mis on tingitud munasarjade verevoolu vähenemisest ja retseptori koostoime halvenemisest munasarja - müomeetriumi - endomeetriumi süsteemis. Fertiilses eas naiste posthüsterektoomia sündroomi raviks tuleb kasutada HAR-i ravimeid (femoston 1/5 ©, divina ©, climonorm ©, tsükloproginova © jne) või kude-selektiivseid östrogeeni retseptori modulaatoreid (Livial ©). HRT-ravimite pikaajaline määramine näeb ette piimanäärmete seisundi jälgimist (ultraheli ja mammograafiat kuni 2 korda aastas), vere hüübimissüsteemi ja vere lipiidide spektri jälgimist.
  • Konservatiivne plastiline kirurgia: traditsiooniliselt optimaalne elundite säilitamise operatsioon MM submukosaalseks lokaliseerimiseks on transtservikaalne müomektoomia, kasutades mehaanilisi, elektro- ja laserkirurgilisi eemaldamise meetodeid. Transtservikiaalse müomektoomia läbiviimise võimalus sõltub sõlme suurusest ja selle kujust. Mehaanilisel meetodil on võimalik eemaldada pimase kujuga ja kuni 10 cm läbimõõduga pehme konsistentsiga 0-tüüpi submukoossed sõlmed. Elektrokirurgiline müomektoomia on ohutu kuni 5 cm läbimõõduga submukoossete sõlmede jaoks. 2. tüüpi submukosaalsete sõlmede eemaldamiseks, mille interstitsiaalne komponent on läbimõõduga üle 5 cm, on vaja enne operatsiooni ettevalmistamist GnRH agonistidega. Pärast ravimi Gn-RG teist süstimist vähenevad müomatoossed sõlmed algse suurusega võrreldes 35–40%. Lisaks toimub paljudel patsientidel II tüüpi submukosaalse sõlme üleminek 1. tüüpi, samuti vere perfusiooni vähenemine emakaarterites ja ravimitest põhjustatud endomeetriumi atroofia esinemine, mis üldiselt vähendab märkimisväärselt kirurgilist riski ja intraoperatiivset verekaotust. Lisaks GnRH agonistide mõju emakale positiivsetele külgedele on teada ka puudused. II tüüpi submukoossete sõlmede ränne on ebasoodne, mis raskendab nende leidmist operatsiooni ajal. Sellistel juhtudel on submukoossete sõlmede eemaldamine võimatu. Noored naised kogevad ka östrogeeni puudusega seotud raskeid klimakteerilisi ilminguid. Selle tagajärjel on elektrokirurgiline transtservikulaarne müomektoomia vastunäidustatud, kui GnRH agonistide mõju on ebaefektiivne, müomatoossete sõlmede suurus on üle 5 cm, emakaõõne pikkus on üle 10 cm, submukoossete müoomisõlmede kombineeritud paigutus koos muu lokaliseerimise (eriti ismusmi) ja adenomüoosi sõlmedega. Samuti pole kohane teostada müomatoossete sõlmede elektrilist resektsiooni transtservikaalse juurdepääsu kaudu armi olemasolul pärast keisrilõiget või müomektoomiat, väike ja jäik emakakael nullipaarilistel patsientidel. Arvestades elundite säilitamise operatsioonide läbiviimise küsimust alamsündinud müomatoossetes sõlmedes, peaks müomektoomia efektiivsuse peamiseks kriteeriumiks olema täisväärtusliku armi moodustumine emakas, mis peaks olema järjepidev ka järgneva raseduse ajal. Väikesed 0 ja 1 tüüpi õõnsad sõlmed ei ole müomektoomia jaoks rasked - nendel juhtudel on valitud meetod laparoskoopiline lähenemisviis. Juhtudel, kus sõlme interstitsiaalne komponent hääldatakse, on näidustatud operatsioonieelne ettevalmistamine GnRH agonistidega, et vähendada sõlme asukohta ja vähendada verekaotust operatsiooni ajal. Müomatoosse sõlme pseudokapsli konsolideerumine ja paksenemine hõlbustab selle enukleatsiooni ja võimaldab müomektoomiat läbi viia vähem traumeerival ja vereta viisil. Eemaldatud õõnesõlme voodi tuleb hoolikalt õmmelda. Kahjuks ei võimalda laparoskoopiline lähenemine alati haavaservade adekvaatset võrdlust; sageli moodustub õõnesõlme enukleatsiooni ajal ulatuslik koagulatsiooninekroosi tsoon, mis viib defektse armkoe moodustumiseni ja defekti olemasoluni müomeetriumi kihtides. Viga topograafilises diagnostikas ja laparoskoopilise juurdepääsu kasutamisel tehniliste võimaluste ülehindamine on seotud emaka armi ebajärjekindlusega raseduse ajal ja emaka rebenemisega raseduse ja sünnituse ajal. Selle põhjal on kindlaks tehtud selged vastunäidustused laparoskoopilise juurdepääsuga müomektoomiale patsientidel, kes soovivad säilitada oma reproduktiivset funktsiooni. Laparoskoopilist müomektoomiat ei tohiks läbi viia, kui emakas on suur (rohkem kui 12 rasedusnädalat), mitmete interstitsiaalsete müomatoossete sõlmede olemasolu, madala paiknemisega (emakakaela) müomatoosne sõlm, eriti piki tagumist seina, samuti müomatoossete sõlmede koguarvuga üle 4. Nendel patsientidel, kellel on emakasisaldus, puudub alternatiiv. müomektoomia teostamine on laparotoomia. Müomektoomia vastunäidustuste esinemine submukoossete ja alajahtunud müomatoossete sõlmede korral ei jätnud taktikas valikut ja enamikul patsientidest tehti hüsterektoomia. Endovaskulaarsete meetodite tulekuga kasvajate moodustiste raviks ja emakaarterite emboliseerimise võimaluseks (AÜE) MM-ga patsientidel on ilmunud uus mittekirurgiline elundite säilitamise ravimeetod..
  • Stabiilne regressioon: emakaarteri emboliseerimine, laparoskoopiline emakaarteri oklusioon. AÜE kliiniline efektiivsus erineva lokaliseerimisega MM-i puhul seisneb eeskätt emaka suuruse vähendamises ja menstruaalfunktsiooni normaliseerimises. Menorraagia peatub AÜE hetkest, verekaotuse maht menstruatsiooni ajal väheneb 3-4 korda, mis viib punaste vererakkude kiire taastumiseni. See efekt on tingitud mitmetest teguritest, mille hulgast eristatakse järgmisi: vere perfusiooni kahenemine emakaarteri basseinis, väikeste radiaalsete ja basaalharude osaline blokeerimine ning arteriaalse verevoolu täielik vähenemine müomatoossetes sõlmedes. Verekaotuse vähendamist soodustab loomulikult müomeetriumi kontraktiilsuse taastamine müomatoossete sõlmede suuruse vähenemise tõttu, samuti emakaõõne anatoomiliste parameetrite taastamine pärast submukoossete sõlmede väljasaatmist või enukleatsiooni. Emaka ja müomatoossete sõlmede maht on vaatlusaastaks vähenenud vastavalt 2,5 ja 3 korda. Müomatoossete sõlmede submukoosse lokaliseerimisega, interstitsiaalse lokaliseerimisega tsentraalse ja tsentripetaalse kasvu suunaga tuvastati mitu tulemuse varianti. Müomatoossete sõlmede spontaanne väljasaatmine on võimalik, müomatoossed sõlmed saab isoleerida nekrootilise koe fragmentide või nekrootilise detriidi kujul. Kui sõlmed rändavad emakaõõnde pärast AÜE-d ja nende iseseisva väljasaatmise võimatust, on soovitatav läbi viia transtservikaalne müomektoomia mehaanilise meetodi abil või resektsiooni abil hüsteroskoopia või ultraheli kontrolli all. Müomatoossete sõlmede ränne on võimalik lihasesiseselt. Seda mõju pärast AÜE-d peetakse samuti soodsaks, kuna koos müomatoossete sõlmede suuruse vähenemisega taastatakse emakaõõne topograafia ja väheneb verekaotus menstruatsiooni ajal. Müomatoossete sõlmede voodi suuruse vähenemine pärast AÜE-d koos nende nõrga lokaliseerimisega võimaldab pärast müomektoomiat moodustada täieõigusliku armi. Suure ja hiiglasliku suurusega MM-i ja müomatoossete sõlmedega fertiilses eas patsientidel tehakse AÜE iseseisva meetodina või etapina enne laparotoomset müomektoomiat. Emaka arterite endoskoopiline oklusioon põhjustab ka müomeetriumi ringleva vere mahu vähenemist, kuid see ei põhjusta arteriaalse verevoolu täielikku vähenemist müomatoossetes sõlmedes. Enne endoskoopilise müomektoomia läbiviimist on soovitatav seda meetodit kasutada, kuna sõlmede enukleatsiooni ajal on verekaotuse maht märkimisväärselt vähenenud ning müomeetriumi kokkutõmbumine pärast oklusiooni põhjustab müomatoossete sõlmede vabanemist kõhuõõnde ja nende voodi suuruse vähenemist..
  • Ajutiselt regressiivne: GnRH agonistid, mifepristoon. Nende roll on hädavajalik väikeste müomatoossete sõlmede ravis kaheetapilise skeemi osana, mõnedel perimenopasuaalse vanusega patsientidel, samuti müomektoomiajärgsete kordumiste ärahoidmisel. Esimeses (regressioon) etapis kasutatakse reeglina GnRH agoniste (leuproreliin, busereliin, triptoreliin, gosereliin jne), teises (stabiliseerivas) etapis - mikro- või madala annusega kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid koos kolmanda põlvkonna gestageenikomponendiga rasestumisvastases ravis või pikendatud vabanemisega režiim (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mersilon ©, Logest ©, Marvelon © jne) 1 tablett öösel iga menstruaaltsükli 5. – 25. päeval või 1 tablett öösel alates menstruaaltsükli 1. päevast 63– 84 päeva, millele järgneb paus 7 päevaks). Stabiliseerimisastme saab tagada emakasisese hormoonide vabastamise süsteemi Mirena © abil, eriti kui sünnitaval naisel pole viivitamatuid korduvaid reproduktsiooniplaane, samuti desogestreeli sisaldava suukaudse rasestumisvastase vahendi charosetta © kasutamisel pidevas režiimis, eriti naistel, kes suitsetavad üle 35-aastastel ja potentsiaalselt kõrge riskiga patsientidel. trombemboolsed tüsistused.
  • Muud meetodid: kõrgsagedusliku fookusega ultraheli (müomatoossete sõlmede termiline koagulatsioon); elektromüolüüs, kromomolüüs (sõlmede intrakavitaarne hävitamine).

Ligikaudne rikke aeg

Pärast kirurgilist ravi kõikuvad töövõimetuse tingimused sõltuvalt juurdepääsust ja teostatud kirurgilisest mahust. Laparoskoopilise hüsterektoomia korral on see 10–24 päeva, laparotoomne hüsterektoomia - 14–24 päeva, laparoskoopiline müomektoomia - kuni 14 päeva, hüsteroskoopiline müomektoomia - 7–14 päeva, laparotoomne müomektoomia - 14–24 päeva. AÜE puhul on töövõimetuse periood 7-14 päeva.

TÄIENDAV SISSEJUHATUS

Pärast hüsterektoomiat, laparoskoopilist ja laparotoomset müomektoomiat ning AÜE-d jätkatakse 1 kuu jooksul trombootiliste komplikatsioonide ennetamist (jalgade kompressiooni aluspesu, atsetüülsalitsüülhappe, dipüridamooli, pentoksüfülliini manustamine). Antianemiline teraapia viiakse läbi kuni vere punaliblede normaliseerumiseni. Arenenud posthüsterektoomia sündroomiga patsientidel määratakse HRT-ravimid. Pärast AÜE-d tehakse kontroll-ultraheli 1, 6, 12 kuu pärast, kui see on raseduse ajal vajalik ja vajalik - pärast 12 kuud.

PATSIENDI TEAVE

Planeeritud ultraheliuuring on vajalik läbi viia üks kord aastas ja diagnoositud MMiga patsientidel - 2 korda aastas. Soovitatav on hoiduda päikese käes hoidmisest, vannidest, saunast, nimmepiirkonna massaažidest ja tuharadest.

Emaka fibroidid (emaka leiomüoom)

RCHD (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervise arengu keskus)
Versioon: kliinilised protokollid MH RK - 2013

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Emaka fibroidid (leiomüoom - histoloogiline diagnoos) - healoomuline kasvaja emaka silelihaskiududest (1).

I. SISSEJUHATAV OSA

Protokolli nimi: emaka fibroidid (emaka leiomüoom)
Protokolli kood: O

Kood (koodid) vastavalt RHK-10-le:
D25 Emaka leiomüoom
D25.0 emaka submukoosne leiomüoom
D25.1 Intramuraalne emaka leiomüoom
D25.2 Emaka alamõõsne leiomüoom
D25.9 Täpsustamata emaka leiomüoom

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 20.04.2013.

Protokollis kasutatud lühendid:
MRI - magnetresonantstomograafia,
MC - menstruaaltsükkel,
AH - kõhu hüsterektoomia,
VH - tupe hüstektoomia,
LAVH - tupe hüsterektoomia koos laparoskoopilise abiga,
SIA - munasarjade raiskamise sündroom.

Patsientide kategooria: emaka müoomiga haiged naised

Protokolli kasutajad: sünnitusarst-günekoloog, naistearst onkoloog

- Professionaalsed meditsiinilised teatmikud. Ravistandardid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, tagasiside, kokkusaamine

Androidi / iOS-i jaoks rakenduse allalaadimine

- Professionaalsed meditsiinilised juhendid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, tagasiside, kokkusaamine

Androidi / iOS-i jaoks rakenduse allalaadimine

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon (1,2):

1. Lokaliseerimise ja kasvu suuna järgi:
- Subperitoneaalne (subserous) - müomatoosse sõlme kasv emaka seroosse membraani all kõhuõõnde (kõhuõõnesisene asukoht, liigesesisene asukoht).
- Submukoosne (submukoosne) - müomatoosse sõlme kasv emaka limaskesta all elundi õõnsuse suunas (emakaõõnes, sündinud, sündinud).
- Seinasisene (interstitsiaalne) - sõlme kasv emaka lihaskihi paksuses (emaka kehas, emakakaelas).

2. Kliiniliste ilmingute järgi:
- Asümptomaatilised emaka fibroidid (70–80% juhtudest).
- Sümptomaatilised emakafibroidid (20–30% juhtudest) - sümptomaatiliste emakafibroidide kliinilised ilmingud (menstruaaltsükli ebaregulaarsused nagu menometrorraagia, düsmenorröa; erineva raskusastme ja iseloomuga valusündroom (tõmbamine, kramplik); vaagnaelundite kokkusurumise ja / või talitlushäirete tunnused; viljatus ; korduv raseduse katkemine; sekundaarne aneemia).

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKA JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA MENETLUSED

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu:

1. Kaebused: menorraagia (hüperpolümenorröa, metrorraagia, valu, aneemia (III, 3,4).

2. Füüsiline läbivaatus:
- bimanuaalne uuring: emakas on laienenud, sõlmed on kindlaks tehtud, emakas ja sõlmed on tihedad (III, 3,4).

3. Laboratoorsed testid: hemoglobiini taseme langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.

4. Instrumentaalsed uuringud:
- Vaagnaelundite ultraheliuuring tupe- ja kõhuanduritega: suurus, arv, paiknemine, ehhogeensus, sõlmede struktuur, kaasnev endomeetriumi hüperplaasia, munasarjapatoloogia (III, 5).

- Kaheldavatel juhtudel tehakse munasarjakasvajatega diferentsiaaldiagnostika eesmärgil vaagna MRT (III, 5).

- Hüsteroskoopia viiakse läbi submukoossete müomatoossete sõlmede ja endomeetriumi patoloogia tuvastamiseks (III, 6).

- Diagnostilist laparoskoopiat tehakse siis, kui on vaja diferentsiaaldiagnostikat (leiomüoom või munasarjakasvaja) (III).

- Doppleri sonograafia sekundaarsete muutuste tuvastamiseks müomeetriumis, sõlmede vaskularisatsiooni tunnused (5).

Eelkapitali tasandil viiakse läbi järgmised kontrollimeetodid:
- kaebuste uurimine,
- tupe uurimine,
- hemoglobiini määramine,
- Vaagnaelundite ultraheli,
- Vaagna MRT,
- väikese vaagna (emaka) sõlmede ja organite dopplerograafia.


Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees
Enamikul naistel on emaka fibroididel asümptomaatiline kulg, kuid 20-30% patsientidest ilmnevad kaebused, mis on fibroidsete komplikatsioonide kliinilised ilmingud:
- valu vaagnas, raskustunne alakõhus;
- selliste tüsistuste korral nagu sõlme nekroos, südameatakk, sõlme jala vääne, võib kujuneda pilt "ägedast kõhust". Alakõhus ja alaseljas võivad esineda teravad valud, kõhukelme ärrituse tunnused (oksendamine, põie ja pärasoole talitlushäired), leukotsütoos, kiirenenud ESR, kehatemperatuuri tõus;
- suurenenud urineerimise sagedus;
- külgnevate elundite kokkusurumise muud sümptomid: ümbritsevate kudede pigistamine müoomisõlme abil, mis kasvab, aitab kaasa vereringehäirete ilmnemisele veenilaienditega, tuumorilaevade tromboos, tursed, hemorraagilised infarktid, tuumori nekroos, mis väljenduvad pidevalt väljendatud valusündroomis, mõnikord kõrge kehatemperatuur;
- koos fibroidide subseriaalse lokaliseerimisega, sõltuvalt nende asukohast, võivad tekkida külgnevate elundite (põis, kusejuhid, pärasool) talitlushäired;
- kasvaja suuruse suurenemisega enam kui 14 rasedusnädala jooksul on müelopaatiliste ja radikulaarsete sündroomide areng võimalik: selgroo isheemia tagajärjel tekkinud müelopaatilise variandi korral kurdavad patsiendid jalgade nõrkust ja raskustunnet, paresteesiat, mis algavad 10-15 minutit pärast kõndimise algust ja kaovad pärast lühiajaline puhkus; koos radiculalgilise sündroomiga, mis areneb väikese vaagna või pindmiste närvide plexus kokkusurumise tagajärjel emaka poolt, on naised mures lumbosakraalse piirkonna ja alajäsemete valu pärast, tundlikkuse häirete pärast paresteesiate kujul.
- Emakaverejooks on üks levinumaid tüsistusi.Maguverejooks aitab kaasa aneemia arengule.

Füüsiline läbivaatus
Vaginaalne uuring:
- emakas on laienenud,
- sõlmed on määratletud,
- tihe emakas ja sõlmed (III, 3,4).

Laboriuuringud:
- hemoglobiini taseme langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.

Instrumentaalne uurimistöö:
- Ultraheli kõhu- ja tupeanduritega.
- Kilpnäärme ultraheli.
- Väikese vaagna MRT, laparoskoopia, hüsteroskoopia, emaka doppleromeetria.

MRT võib soovitada naistele, kellel on pärast transvaginaalset ultraheli ja transvaginaalset sonohüsterograafiat diagnoosimatu fibroidide diagnoos, või neile, kes keelduvad võimaliku ebamugavuse tõttu transvaginaalsest ultraheliuuringust (C).

Naistel, kellel on diagnoositud emaka müoom, on soovitatav kindlaks teha kilpnäärme seisund, kuna 74% -l patsientidest areneb emaka müoom kilpnäärme patoloogia taustal (C).

Kui leiomüoom on suurem kui 12 nädalat, on eelistatav teostada transabdominaalne ultraheli (C).

Transvaginaalse ehhograafia meetod on endomeetriumi hüperplaasia diagnoosimisel väga informatiivne, kuid selle uurimismeetodi abil pole sageli võimalik kindlaks teha emaka submukoosset müoomi ja endomeetriumi polüüpi (A).

Transvaginaalse ehhograafia ja transvaginaalse sonohüsterograafia kasutamisel on submukoossete sõlmede lokaliseerimise määramisel hüsteroskoopiaga (A) võrreldes suur diagnostiline väärtus. Esialgne transvaginaalne sonnohüsterograafia väldib emakasisese patoloogiaga naistel 40% juhtudest hüsteroskoopiat (A).

Hüsteroskoopia läbiviimisel tuleks järgida järgmisi soovitusi:
- sobivam on kasutada soolalahust (A);
- protseduur viiakse läbi tuimestuse all (A).

Naised, kellel on kuni 12 nädala pikkune fibroidide asümptomaatiline kulg vaagnaelundite muude patoloogiliste moodustiste puudumisel, vajavad täiendavat põhjalikku uurimist, et tuvastada veel üks patoloogia, mis võib olla seotud emaka fibroidide tekkega, ja vastavalt sellele on vaja seda ravida. Nad peaksid arsti juurde minema üks kord aastas või haiguse sümptomite korral sagedamini (C).

Üle 12 nädala asümptomaatilise müoomiga naised peaksid operatsioonist keeldumise või sellele vastunäidustuste olemasolul konsulteerima spetsialistidega individuaalselt kokkulepitud vaatlusrežiimis, kuid vähemalt kord aastas, ja saama konservatiivset ravi (C). Isegi kui puuduvad haiguse kliinilised ilmingud, on 12-nädalaste fibroidide kulgu ebasoodsa prognoosi tõttu soovitatav hoolimata reproduktiivfunktsiooni säilitamisest huvitatud naistele hoolimata hormooniravi pärssimisest suurte fibroidide korral konservatiivne müomektoomia (C).

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks:
- Konsultatsioon günekoloogilise onkoloogiga, kui kahtlustate endomeetriumi hüperplastilisi protsesse või emaka sarkoomi.
- Konservatiivse ravi määramiseks aneemia terapeudi konsultatsioon.

Diferentsiaaldiagnostika

Ravi

Ravi eesmärgid:
- haiguse sümptomite kõrvaldamine,
- sõlme suuruste vähendamine.

Ravitaktika

Narkootikumidevastane ravi: ei eksisteeri

Narkootikumide ravi

Emaka fibroidide konservatiivse ravi näidustused:
1. Patsiendi soov säilitada reproduktiivset funktsiooni.
2. Haiguse kliiniliselt asümptomaatiline kulg.
3. Emaka müoom, mis ei ületa 12 rasedusnädala suurust.
4. Sõlme vahepealne või alajaotuslik (laiapõhjaline) asukoht.
5. Fibroidid, millega kaasnevad suure anesteesia ja kirurgilise riskiga ekstragenitaalsed haigused.
6. Konservatiivne ravi operatsiooni ettevalmistava etapina või taastusravina postoperatiivsel perioodil pärast konservatiivset müomektoomiat.

Narkoteraapia on valitud ravimeetod naistele, kellele ei tehta operatsiooni või kes ei soovi seda kasutada. Tuleb märkida, et fibroidide suurus naaseb varasemaga 6 kuu jooksul pärast ravi lõppu (C).

Ravimiteks on mittehormonaalsed ravimid ja hormoonravi ravimid.
Mittehormonaalsed ravimid - peamiselt sümptomaatiline ravi: hemostaatilised (verejooksu korral) ja spasmolüütikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (valu sündroomi korral), samuti meetmed, mis on suunatud patoloogiliste seisundite raviks, mis võivad aidata kaasa emaka fibroidide kasvule (kilpnäärme patoloogia, suguelundite põletikulised protsessid) ja ainevahetuse normaliseerimine (antioksüdandid, trombotsüütidevastased ained, multivitamiinid, taimne ravim) (C).

Hormoonravi - fibroidide uimastiravi alus - on korrigeeriv hormoonravi, mille eesmärk on vähendada nii süsteemset kui ka lokaalset düshormonemiat (C).

Suukaudsed rasestumisvastased vahendid vähendavad fibroidide suurust, võivad vähendada menstruatsiooni verekaotust, suurendades märkimisväärselt hematokriti ja muid hemogrammi parameetreid, ning neid saab kasutada hemostaasi korral (B).

Danazoli ei soovitata fibroidide esmaseks raviks, kuna see pole nii efektiivne kui AHN-RH ja sellel on androgeensed kõrvaltoimed (B).

Progestogeene kasutatakse fibroidide uimastiravi kompleksis, millega kaasnevad endomeetriumi hüperplastilised protsessid, et vähendada lokaalset hüperestrogeneemiat. Kasutatakse ravimeid, annuseid ja raviskeeme, mis tagavad endomeetriumi (düdrogesterooni 20–30 mg menstruaaltsükli 5. – 25. Päeval (MC)) stromaalse mahasurumise, noretisterooni (10 mg 5–25 MC päeva) ja linestroli (20 mg 5–25 MC päeva). (IN).

Gn-RH agonistidega ravi vähendab tõhusalt sõlmede ja emaka suurust, kuid seda ei kasutata kauem kui 6 kuud pikaajalise kasutamisega ravimite menopausi sündroomi tekkimise tõttu (A). Fibroididega naistel, kellel on endomeetriumi hüperplastilised protsessid, soovitatakse kasutada Gn-RG (gosereliin) koos 20 mg dydrogesterooni määramisega 5 kuni 25 päeva (esimese tsükli jooksul) (C).
Ravi Gn-RH agonistidega (gosereliin) kombinatsioonis hormoonasendusraviga (östrogeenide ja progestiinidega "täiendav" ravi) põhjustab fibroidide suuruse vähenemist, ei põhjusta ravimite menopausi ilminguid ning on alternatiivne ravimeetod naistele, kellel on kirurgilise ravi vastunäidustused või kes on teadlikud operatsioonist keeldumine (B).

Fibroidide diagnoosiga naistel, kellel on HAR kasutamisel määrimine, soovitatakse vähendada östrogeeni annust või suurendada progesterooni (C) annust.

Tähelepanekud fibroidide suuruse vähenemise kinnituse kohta progestageeni vabastavate IUD-de kasutamisel ei ole piisavad, kuid kliiniliste ilmingute positiivne dünaamika võimaldab seda meetodit soovitada emakafibroidide ravis (C).

Tabel - soovitatavad ravimid fibroidide hormonaalseks raviks

Usaldus ja tõhususe taseSümptomite lakkamineSõlme suuruste vähendamineKasutamise maksimaalne kestusVõimalikud kõrvaltoimed
KSK (emaka veritsuse korral)INPositiivne mõjuMõju puuduminePole piiratud, kui puuduvad vastunäidustused ekstragenitaalsete haiguste korralIiveldus, peavalu, mastalgia
Gn-Rg analoogid (triptoreliin 3,75 mg 1 kord 28 päeva jooksul)JAPositiivne mõjuPositiivne mõju6 kuudRavimi menopausi sümptomid
IUD levonorgestreeligaINPositiivne mõjuMõju pole tõestatud5 aastatEbaregulaarne määrimine, väljasaatmine
Progestogeenid, millel on väljendunud toime endomeetriumile (kaasneva endomeetriumi hüperplaasiaga)INPositiivne mõjuMõju pole tõestatud6 kuudIiveldus, peavalu, mastalgia
DanazolJAVäike uurimistööPositiivne mõju6 kuudAndrogeenne kõrvaltoime

Muud töötlused: puuduvad.

Kirurgia
Hüsterektoomia või müomektoomia läbiviimise otsus tehakse sõltuvalt: naise vanusest, haiguse käigust, soovist säilitada reproduktiivset potentsiaali, sõlmede asukohast ja arvust (C):

- Naistel, kellel enne kirurgilist ravi on suur emakas (rohkem kui 18 nädalat) või aneemia, onkogünekoloogilise ajaloo puudumisel soovitatav välja kirjutada Gn-RH agoniste (gosereliin, triptoreliin) 2 kuuks (B)..
- Naised, kellel on diagnoositud submukoosne müoom ja märkimisväärne verejooks, läbivad hüsterektoomia alternatiivina ka hüsteroskoopilise müomektoomia, endomeetriumi ablatsiooni või resektsiooni (B).
- Alla 45-aastastele naistele, kellel on subseroorsete või silmasisese sümptomaatilise müoomiga isikud, kes on huvitatud emaka säilimisest hüsterektoomia alternatiivina, soovitatakse müomektoomiat (C) koos kohustusliku intraoperatiivse kaudse sõlme histoloogilise kiire uurimisega.

Laparoskoopiline müomektoomia ei ole rakendatav rasedust planeerivatele naistele, kuna on andmeid emaka rebenemise suurenenud riski kohta (C).

Fibroididega seotud verejooksude liimide kasutamise soovitamiseks pole piisavalt tõendeid (B).

Operatsiooni ajal oksütotsiini ja vasopressiini kasutamise efektiivsuse kohta verekaotuse vähendamiseks pole piisavalt andmeid (B).

Laserinduktiivse interstitsiaalse termoteraapia, müolüüsi või krüomüolüüsi efektiivsuse hindamiseks pole piisavalt andmeid (C).

Fibroidide emboolia võib olla efektiivne alternatiiv müomektoomiale või hüsterektoomiale (C).

Juhuslikult avastatud asümptomaatilise müoomi kirurgiline ravi selle pahaloomulisuse ennetamiseks - ei ole soovitatav (C).

Fibroidide kombineeritud ravi
See koosneb kirurgilise ravi kasutamisest konservatiivse müomektoomia korral ravimteraapia taustal (Gn-RG analoogide kasutamine enne ja pärast operatsiooni).

Kombineeritud ravi näidustused (agonistide kasutamine ja leiomüomektoomia):
1. Naise huvi emaka ja reproduktiivfunktsiooni säilitamise vastu.
2. Paljude sõlmedega fibroidid.
3. Kiud, mille sõlm on suurem kui 5 cm.

Kombineeritud ravi etapid:
I etapp - 2 AGN-RG süsti intervalliga 28 päeva.
II etapp - konservatiivne müomektoomia.
III etapp - AGN-RG kolmas süst.

Müomektoomia näidustused kombineeritud ravi II staadiumina:
1. Pärast 2 Gn-RG analoogi süstimist puudub müomatoomse sõlme suuruse vähenemise dünaamika. Arvestades kirjanduse andmeid AGN-RH-resistentsete sõlmede suure pahaloomulisuse riski kohta, peetakse kohaseks teha kiireloomuline kirurgiline sekkumine.
2. Kliiniliste sümptomite (valu, külgnevate elundite talitlushäired jne) säilimine isegi sõlme suuruse positiivse dünaamika korral.

Kirurgiliste sekkumiste eelised AGN-RG väljakirjutamisel:
- sõlmede suuruse vähenemine, vaskularisatsioon ja verekaotus;
- tööaja lühendamine;
- emaka funktsionaalse massi ja suuruse normaliseerumise aja vähenemine pärast konservatiivset müomektoomiat.

Näidustused fibroidide kirurgiliseks raviks:
1. Sümptomaatilised fibroidid (koos hemorraagilise ja valuliku sündroomiga, aneemia esinemisega, külgnevate elundite kokkusurumise sümptomitega).
2. Kiudude suurus 13–14 nädalat või rohkem.
3. Submukoosse sõlme olemasolu.
4. Sõlme toiteallika talitlushäire kahtlus.
5. Müoomi alajahtunud sõlme olemasolu jalgadel (sõlme vääne võimaluse tõttu).
6. Kiire kasv (4–5 nädalat aastas või enam) või vastupidavus Gn-RG analoogidega ravimisele).
7. Müoom koos endomeetriumi või munasarjade vähieelse patoloogiaga.
8. Viljatus emaka fibroidide tõttu.
9. Vaagnaelundite samaaegse patoloogia esinemine.

Hüsterektoomia juurdepääsu valiku põhimõtted:
1. Nii kõhu (AH) kui ka tupe hüsterektoomia (VH) korral on selged näidustused ja vastunäidustused.
2. Mõnel juhul on näidustatud laparoskoopilise abiga (LAVH) GV
3. Kui hüsterektoomiat saab läbi viia mis tahes lähenemisviisiga, määratakse patsiendi huvides eelis järgmises järjekorras: GV> LAVH> AH.

Näidustused ja tingimused VH tegemiseks:
- Rakenduste samaaegse patoloogia puudumine;
- Emaka piisav liikuvus;
- Piisav kirurgiline juurdepääs;
- Emaka suurus kuni 12 nädalat;
- Kogenud kirurg.

VH vastunäidustused:
- Emaka suurus on üle 12 nädala;
- Emaka piiratud liikuvus;
- Munasarjade ja munajuhade samaaegne patoloogia;
- Ebapiisav kirurgiline juurdepääs;
- Emakakaela hüpertroofia;
- Emakakaela ligipääsmatus;
- Vesikovaginaalse fistuli operatsiooni ajalugu;
- Invasiivne emakakaelavähk.

Tingimused, mille korral antakse AG kasutamise eelis:
- VH-l on vastunäidustused, LAVH on keeruline või riskantne;
- Kohustuslik ooforektoomia, mida ei saa muul viisil teha;
- Liimimisprotsess samaaegse endometrioosi ja vaagnaelundite põletikuliste haiguste tõttu;
- Tuumori kiire kasv (arvatav pahaloomuline kasvaja);
- Samaaegse munasarjakasvaja arvatav pahaloomuline kasvaja;
- Lai sideme fibroidid;
- Kahtlused endomeetriumi headuses;
- Samaaegne ekstragenitaalne patoloogia.

Hüsterektoomia vaktsiini näidustused (emaka supvavaginaalne amputatsioon):
1. Juhtudel, kui patsient nõuab emakakaela säilitamist, selle tupeosa epiteeli ja endocerviidi patoloogia puudumisel.
2. Raske ekstragenitaalne patoloogia, mis nõuab operatsiooni kestuse lühendamist.
3. Tõsised adhesioonid või vaagnapiirkonna endometrioos sigmoidse käärsoole või kusejuha vigastamise või muude komplikatsioonide suurenenud riski tõttu.
4. Vajadus kiireloomulise hüsterektoomia järele erandjuhtudel (emakakaela eemaldamisetapi puudumine vähendab operatsiooni kestust, on hädavajalik kiireloomulise kirurgilise sekkumise korral).

Emaka lisandite operatsioonide ulatus põhineb järgmistel põhimõtetel:

Profülaktilist ooporektoomiat pooldavad järgmised argumendid:
- Esiteks on 1-5% juhtudest vajalik healoomuliste munasarjakasvajate kordusoperatsioon.
- Teine on see, et munasarjade funktsioon pärast hüsterektoomiat mõnevõrra halveneb ja kahe aasta pärast tekib enamikul naistel munasarjade raiskamise sündroom.

Profülaktilise ooforektoomia vastu on järgmised argumendid:
- Esimene on kõrge risk kirurgilise menopausi sündroomi tekkeks pärast munasarjade eemaldamist, suurenenud suremust osteoporoosi ja südame-veresoonkonna haigustesse, mis nõuab enamikul juhtudel HAR-i pikaajalist kasutamist.
- Teine - munasarjade eemaldamisega seotud psühholoogilised aspektid.

Emboliseerimine on paljutõotav meetod sümptomaatiliste emakafibroidide raviks - nii iseseisva meetodina kui ka preoperatiivse ettevalmistusena järgnevale müomektoomiale, mis vähendab operatsioonisisese verekaotuse mahtu.

Vaskulaarse emboliseerimise eelised:
- Vähem verekaotus;
- Nakkuslike komplikatsioonide madal esinemissagedus;
- Madal suremus;
- Taastumise aja lühendamine;
- Viljakuse säilitamine.

Emboliseerimise võimalikud tüsistused:
- Trombemboolsed tüsistused;
- Põletikulised protsessid;
- Suberosõlme nekroos;
- Amenorröa.

Erinevat tüüpi hüsterektoomia näidustused sõltuvalt kliinilisest olukorrast

Näidustused / olukord
Juurdepääs
vaginaalneproovikanalLAVGkõhuEmaka veritsusJAAdenomüoosJALeiomüoom: emakas kuni 12 nädalatJALeiomüoom: emakas 13-16 nädalatIN 1JALeiomüoom: emakas 17–24 nädalatIN 1JALeiomüoom: emakas> 22–24 nädalatJAEndomeetriumi hüperplaasiaJAEmakakaela kanali või endomeetriumi korduv polüüpJAKaasnevad psüühikahäiredJAIN 1Emakakaela intraepiteliaalne neoplaasiaJAPahaloomuline protsessAT 2IN 1JAEmaka lisandite healoomuline patoloogia koos hea liikuvusegaJAIN 1Emaka lisandite healoomuline patoloogia koos väljendunud adhesioonidegaIN 1JA

Märkused: A - esimese valiku meetod, B1 - esimene alternatiivne meetod, B2 - teine ​​alternatiivne meetod.

Ennetusmeetmed: spetsiifilist ennetamist pole.

Edasine juhtimine
Pärast hüsterektoomiat, sõltuvalt operatsiooni ulatusest:
- Pärast subtotaalset hüsterektoomiat - koos lisadega soovitatakse monofaasilisi östrogeeni-progestiinravimeid; ilma lisadeta - SIA ärahoidmine.
- Pärast täielikku hüsterektoomiat - koos manustega, soovitatakse hormoonasendusravi koos östrogeenidega, ilma manusteta - SIA ennetamine.

Ravi efektiivsuse näitajad:
- remissiooni esilekutsumine,
- tüsistuste leevendamine.

Haiglaravi

Näidustused hospitaliseerimiseks:

Rutiinne haiglaravi kirurgiliseks raviks.

Erakorraline haiglaravi:
- emaka veritsus,
- ägeda kõhu kliinik (sõlme nekroos, sõlme jalgade vääne),
- tugev valu sündroom (kramplikud valud alakõhus koos tärkava emaka müoomiga).

Teave

Allikad ja kirjandus

  1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjoni koosolekute protokoll, 2013
    1. 1. Sünnitusabi ja günekoloogia kliinilised loengud, toimetanud Kayupova N.A., II köide 2000 2. Günekoloogia. Riiklik juhtkond / toim. E.K. Ailamazyan, V. I. Kulakov, V. E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž (ACOG) - kirurgilised alternatiivid tohutu hüsterektoomia korral leiomüoomide ravis. Washington (DC): Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž (ACOG); 2000 mai. 10 lk. (ACOG praktikabülletään; nr 16). 4. Günekoloogiliste kasvajate EBM-i juhised. 12.8.2005 5. Tõenduspõhisel meditsiinil põhinevad kliinilised soovitused: Per. inglise keelest. / Toim. Yu.L. Ševtšenko, I.N. Denisov, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. väljaanne, rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. - 1248 lk.: ill. 6. Tõenduspõhine ravim. Aastane kiirjuhend. Kirjastus "MediaSfera", väljaanne nr 3.- 2004.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Protokollide rakendamise tõhususe jälgimise ja auditeerimise hindamiskriteeriumid.
1. Emaka fibroidide kirurgiliste sekkumiste arv
2. Tüsistuste arv
3. Operatsioonide tüübid

Protokolliarendajate loetelu:
Doschanova A.M. - Arstiteaduste doktor, professor, kõrgeima kategooria arst, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, JSC "MUA" praktika.

Ülevaatajad:
kõrgeima kategooria arst, MD, professor Ryzhkova S.N..

Huvide konflikti avalduse puudumine: Ei.

Märge protokolli läbivaatamise tingimuste kohta: kui saadakse uusi tõendeid.

IV. rakendus

1. Diagnostiline järelkontroll